Pneumoni hos vuxna

Epidemiologi

Incidensen av samhällsförvärvad pneumoni är omkring 1% och ökar 3–4 gånger vid hög ålder. Pneumoni kräver sjukhusvård hos cirka 20–40% av patienterna.

Etiologi

Bakterier orsakar majoriteten av pneumonier hos vuxna och de allvarligaste infektionerna. Även virus kan orsaka pneumoni och blandinfektioner är vanliga.

Virusorsakad pneumoni

Viruspneumoni förekommer. De virus som oftast ses vid sjukvårdskrävande pneumoni är rhinovirus, RS- och metapneumovirus, samt influensa och SARS CoV-2, som kan ge svår pneumoni.

Samhällsförvärvad bakteriell pneumoni

• Pneumokocker är den dominerande orsaken och har högst mortalitet.
• Hemophilus influenzae kan orsaka pneumoni hos alla personer men är vanligare vid bakomliggande lungsjukdom.
• Stafylococcus aureus kan orsaka lunginflammation, speciellt efter influensa.
• Andra agens orsakar främst pneumoni hos svårt sjuka patienter.
  

Atypisk pneumoni

• Mykoplasma ses främst hos personer under 50 år. Förekommer säsongsbundet epidemiskt vissa år och orsakar främst självläkande bronkiter. Kan även ge upphov till pneumoni av olika allvarlighetsgrad.
• Chlamydophila pneumoniae (också kallat TWAR) drabbar oftast tonåringar och unga vuxna och är självläkande.
• Bordetella pertussis (kikhosta), Legionella och Chlamydophila psittaci (ortnitos) är ovanliga orsaker till atypisk pneumoni.
  

Riskfaktorer

Följande tillstånd medför en högre risk att både insjukna i pneumoni och drabbas av ett allvarligare förlopp:

• Hög ålder
• Rökning
• KOL
• Astma
• Aspleni – avsaknad av eller ej fungerande mjälte
• Immunbrist eller immunsuppression av annan orsak
  

Symtom

• Feber
• Hosta
• Andfåddhet
• Andningskorrelerad bröstsmärta
• Allmänpåverkan
  

Vid pneumokocksepsis kan luftvägssymtom saknas initialt. Förvirring, buksmärta, diarré och kräkningar kan förekomma.

Feber och luftvägssymtom föreligger inte alltid initialt vid pneumoni hos äldre.

Anamnes

• Rökning, aktuell eller tidigare
• Immunsuppression
• Andra bakomliggande sjukdomar
• Utlandsvistelse
• Luftvägsinfektioner i omgivningen
• Aspirationsbenägenhet?
• Kontakt med fåglar eller bad i bubbelpool
  

Status

• Allmäntillstånd – temp, medvetandegrad, konfusion
• Lungor – förhöjd andningsfrekvens (>20 andetag/min), fokal dämpning, nedsatta andningsljud, rassel eller ronki
• Saturation
• Blodtryck, puls och perifer cirkulation

Handläggning vid utredning

• Pneumoni karaktäriseras av symtom som feber, hosta och andningskorrelerad bröstsmärta i kombination med takypné (>20 andetag/min), takykardi (>120/min) och fokala fynd vid auskultation.
• Bedöm allvarlighetsgrad utifrån riskfaktorer och DS-CRB-65.
• Ta vid behov hjälp av STRAMA:s guide Värdering av risk för allvarlig infektion hos vuxna Pdf, 207 kB. (pdf).
• Överväg CRP om bilden inte är typisk för bakteriell pneumoni.
  

Allvarlighetsbedömning enligt DS-CRB-65

Confusion-Respiration-Blood pressure >65 år:

• D står får ”disability” och syftar på känd hjärtsvikt, lungsjukdom, njursjukdom, leversjukdom, neurologisk/cerebrovaskulär sjukdom samt aktuell malignitet. Förekomst av dessa sjukdomar ger 1 poäng.
• S står för saturation. Saturation på luft <90% ger 1 poäng.
• C står för konfusion som ger 1 poäng.
• R står för andningsfrekvens där >30/min ger 1 poäng.
• B står för blodtryck där <90 mmHg systoliskt eller ≤60 mmHg diastoliskt ger 1 poäng.
• Ålder >65 ger 1 poäng.
  

DS-CRB-65 0-1 poäng kan som regel behandlas i öppenvård med uppföljning.
DS-CRB-65 ≥2 poäng motiverar ofta sjukhusvård, men individuell klinisk bedömning är viktigt.

Laboratorieprover

Överväg CRP om bilden inte är typisk för bakteriell pneumoni eller för att följa förlopp. CRP är inte nödvändig vid kliniskt klar diagnos.

• CRP >100 mg/L med typiska symtom eller fynd talar för bakteriell pneumoni.
• CRP <20 mg/L efter >24 timmar utesluter med hög sannolikhet pneumoni.
• Symtom i >1 vecka + CRP >50 kan tala för bakteriell pneumoni.
  

Ingen mikrobiologisk provtagning rekommenderas som rutin. Gör en individuell bedömning mot bakgrund av epidemiologi och riskfaktorer, t.ex. nedsatt immunförsvar eller underliggande KOL.

Vid provtagning är det sputumodling som gäller, inte NPH-odling.

• Sputumodling rekommenderas vid underliggande KOL.
• PCR för atypiska bakterier (legionella, chlamydophilia, mycoplasma, pertussis) behöver i regel inte tas, då detta sällan behöver behandlas, undantag kan gälla för riskgrupper.
  
  Under pågående utbrott av mykoplasma kan man avstå från diagnostik vid klinisk bild som stämmer med mykoplasmapneumoni. Provtagning kan ske mer frikostigt i andra situationer. Viktigast att ta ställning till om diagnostiken påverkar handläggningen.
  
• PCR-virus (covid och influensa) – i vissa fall för riskgrupper om det kan påverka handläggningen i övrigt, t.ex. patienter på särskilt boende.

Bilddiagnostik

Behövs vanligen inte för diagnos men kan övervägas vid oklarhet kring diagnos samt vid eventuell efterföljande kontroll.

Differentialdiagnoser

Akut bronkit är vanligast och kännetecknas av opåverkad patient med besvärande hosta, med eller utan upphostningar och spridda, liksidiga biljud. Akut bronkit ska inte antibiotikabehandlas hos lungfrisk patient oavsett etiologi (virus, mykoplasma eller andra bakterier).

Andra differentialdiagnoser till pneumoni är framförallt:

• Pleurit
• Lungemboli
• Lungödem
• Sepsis
• Pertussis
  
• Tuberkulos (sällan akut insjuknande)
  
• Vaskulit
• Malignitet (sällan akut insjuknande)
  

Handläggning vid behandling

• Vid tecken till allvarlig infektion, se vårdprogram Sepsis - prehospital vård för vuxna
• Vid bakteriell pneumoni – ge läkemedelsbehandling. Mykoplasma är oftast självläkande och behöver inte rutinmässigt täckas in i den initiala behandlingen. Om den kliniska misstanken om mykoplasma är stark hos en patient med misstänkt pneumoni, kan dock Doxycyklin ges som empirisk behandling.
• Vid terapisvikt – överväg differentialdiagnoser, bedömning inom specialiserad vård och antibiotikabyte.
  
• Vid tobaksbruk – ge råd om och stöd för rökstopp.

Förebyggande åtgärder

Pneumokockvaccination

Pneumokockvaccination förebygger inte pneumoni, men minskar risken för svår sjukdom och död i samband med pneumokockinfektion.

Det finns två sorters pneumokockvaccin: konjugerat pneumokockvaccin (PCV) och polysackaridvaccin (PPV).

Avseende riskgrupper, dosering och påfyllnadsdos, se Pneumokocker - Vaccinering av riskgrupper (Vårdgivarguiden).

Revaccination med Pneumovax (PPV) rekommenderas om mer än 5 år gått sedan senaste vaccination med Pneumovax. Studier visar att skyddet efter vaccination med PPV avtar redan efter 3–5 år.

Läkemedelsbehandling

Rekommenderad tid för sjukskrivning

Vanlig sjukskrivningstid är 1–2 veckor varierande med pneumonins svårighetsgrad, vid komplicerande bakomliggande sjukdom ibland upp till en månad.

Se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen: Pneumoni

• Uppföljning (via telefon eller besök) efter 6–8 veckor rekommenderas till patienter som röker eller haft en allvarligare pneumoni.
• Lungröntgenkontroll rekommenderas efter 6–8 veckor vid komplicerat eller svårt förlopp, kvarvarande symtom eller för rökare/fd rökare med ålder >40 år.
• Överväg utredning av astma eller KOL vid anamnes på obstruktivitet.
• Ta ställning till behov av vaccin mot pneumokocker, covid och influensa.
  

• Svår infektion kan utvecklas till ARDS och sepsis.
• Pleuravätska kan orsaka kvarstående feber, dyspné och smärta.
• Obstruktivitet kan ses i efterförloppet.
• Kardiella besvär som hjärtsvikt och förmaksflimmer förekommer främst hos äldre.
• Lungabscess och empyem är ovanliga komplikationer.
  

Pneumoni (1177 för vårdpersonal)

Lunginflammation (1177)