Tarminfektioner

hos vuxna och äldre barn

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

Omhändertar utredning och behandling av patienter med lättare symtom.

Remiss till medicinakutmottagning med tillgång till infektionskonsult

(Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Danderyds sjukhus, S:t Görans sjukhus, Södersjukhuset)

Vid allmänpåverkan, måttlig till svår dehydrering, frekventa eller blodiga diarréer, hög feber, kräkningar.

Remissinnehåll

  • Allmäntillstånd och vitala parametrar
  • Uppgift om utlandsresa
  • Omgivningsfall
  • Smittkälla
  • Antibiotikabehandling
  • Sjukdomsduration
  • Intorkningstecken
  • Vätskeintag, miktion och avföringsfrekvens
  • Temperatur
  • Eventuellt odlingsresultat

Återremiss till husläkarmottagning

Behandlingsresultat i form av slutanteckning/journalkopia.

Bakgrund

Etiologi

Generellt är den vanligaste orsaken till maginfektion virusinfektioner.

Den vanligaste bakteriella infektionen är orsakad av campylobacter där även inhemsk smitta är vanligt förekommande. Positiv epidemiologi (utlandsvistelse, omgivningsfall, antibiotika) stärker misstanken om bakteriell tarminfektion.

Bakterier och protozoer förvärvas vanligen utomlands. Asymptomatiskt bärarskap förekommer framförallt hos små barn.

Smittspridning fekalt-oralt, vanligen via livsmedel och vatten, men smitta från person till person och via aersol förekommer vid virusinfektioner.

Riskfaktorer

  • Tidigare bukoperation
  • Känd inflammatorisk tarmsjukdom
  • Achyli eller pågående syrahämmande behandling
  • Antibiotikabehandling senaste 6-8 veckorna

Utredning

Symtom

Akut påkomna diarréer (>5 dygn) med eller utan blod, buksmärtor, eventuellt kräkningar, eventuellt feber.

Handläggning vid utredning

Anmälningsskyldighet råder för följande tarminfektioner:

  • Amöbainfektion (entamoeba histolytica)
  • Campylobacter
  • Cryptosporide
  • EHEC
  • Giardia
  • Kolera
  • Salmonella
  • Shigella
  • Yersinia

Se Smittskydd Stockholm.

Utredning

Vätskebalans, Hb, CRP efter klinisk bedömning.

Faecesodling x 1 (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia).

Vid inhemsk smitta: Parasit DNA cystor/PCR (för Giardia, Entamoeba histolytica samt cryptosporidier).

Vid smitta förvärvad utomlands, vid långdragna besvär eller immunsupprimerad patient: Parasit DNA cystor/PCR och mikroskopi (Giardia, Entamoeba histolytica samt cryptosporidier). Dessa smittämnen utsöndras ofta intermittent varför upprepad provtagning kan vara aktuellt vid kvarvarande symtom.

Clostridium difficile (förekommer framförallt efter antibiotikabehandling)

Faecesprov för bestämning av Clostridium difficile toxin x 1.

Blodiga diarréer, EHEC

Komplettera med mikrobiologisk diagnostik för EHEC. Kan förorsaka hemolys och njurpåverkan.

Inhemsk gastroenterit: Mikrobiologisk diagnostik speciellt om riskyrke (arbete med livsmedel, barn eller immunsupprimerade). Stor andel infektioner är virala (rota, calici m.m.) CRP då <30mg/l.

Virusdiagnostik utförs framförallt då anhopning av fall. Vanligast förekommande är calicivirus (noro-sapovirus) och rotavirus.

Vid klassisk matförgiftning ses snabbt insjuknande som orsakas av toxinbildande bakterier exempelvis Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfingens, behöver ej provtas.

Parasitologisk diagnostik sällan indicerad vid akut febril diarré. Cryptosporidier kan misstänkas vid vattentunna diarréer, illamående och buksmärta. Fekal-oral smitta samt vid förorenat dricks-, bad- och bassängvatten. Är i allmänhet självläkande men kan ge långdragna besvär hos immunsupprimerade. Vid frågeställning cryptosporidier bör detta anges på remissen.

Differentialdiagnoser

Behandling

Handläggning vid behandling

Beakta underliggande sjukdomar, till exempel diabetes mellitus, immunsuppression i handläggningen.

1. Bedöm graden av dehydrering

Vid lindrig dehydrering ges vätskeersättning (ORS).Vätskeersättningsmedel finns på apotek alternativt: 1 liter vatten, ½ tsk salt, 2 msk socker. Kan smaksättas med apelsinjuice.

Vid mer uttalad dehydrering remiss till sjukhus för parenteral vätsketerapi. Undvik stark kryddad mat och rikligt med mjölkprodukter. Temporär sekundär laktosintolerans kan förekomma cirka 2 veckor efter gastroenterit.

2. Farmaka

De flesta diarrétillstånd är självläkande varför antibiotikabehandling inte ska ges rutinmässigt. Empirisk antibiotikabehandling, det vill säga före fastställd etiologi, kan bli aktuellt vid kraftig inflammatorisk sjukdomsbild, vid hög feber, underliggande inflammatorisk tarmsjukdom och påverkat allmäntillstånd eller andra tecken på systemisk sjukdom.

3. Vätska

Peroral vätsketillförsel (1-3 liter/dygn). Tillräcklig uppvätskning genererar ljus urin minst två gånger/dygn.

Information

Patientinformation enligt Smittskyddslagen avseende hygienrutiner, se Smittskydd Stockholm.

Anmälan

Vid fynd av Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, EHEC, Giardia, Entamöba histolytica, Cryptosporidier, kolera.

Läkemedelsbehandling

Farmakadosering hänför sig till normalviktig patient med normal njur- och leverfunktion 

Vid misstanke om


Clostridium difficile colit







Sätt ut antibiotika om möjligt och avvakta om milda besvär.

I annat fall Metronidazol 400 mg x 3 i 10 dygn.

Vid terapisvikt: Vancomycin 125 mg x 4 per os i 10 dygn.


Vid ytterligare recidiv bör faecestransplantation övervägas.

Remiss till infektionsmottagning, Karolinska Universitetssjukhuset

eller infektionsmottagning, Danderyds sjukhus.

Vid verifierad

Shigella



Bör behandlas liberalt enligt resistensbesked.

I avvaktan på resistensbestämning kan T Ciprofloxacin 500 mg x 2 i 3 dygn alternativt T Azitromycin 500 mg x 1 i 3 dygn vara ett alternativ för vuxna.

Salmonella











Tveksam behandlingseffekt och endast svårt sjuka bör behandlas.

Behandling bör övervägas till:

  • åldringar och spädbarn
  • patienter med nedsatt immunförsvar
  • patienter med proteser/graft
  • vid känt aneurysm
  • aktiv inflammatorisk tarmsjukdom

Ciproflaxin 500 mg x 2 i 5 dygn alternativt Azitromycin 500 mg, 1 x 1 i 3 dygn. Begär resistensbestämning om behandling planeras, justera antibiotikabehandlingen vid behov.

Campylobacter




Antibiotikabehandling ges endast undantagsvis.
Vid långvarig diarrétillstånd hos immunsupprimerad patient kan antibiotika övervägas:


Erytromycin 500 mg x 2 i 5-7 dygn alternativt Azitromycin 500 mg, 1 x 1 i 3 dygn.

Amöba (Entamöba histolytica)

Om Entamöba histolytica, remiss till infektionsklinik.



Giardia intestinalis



Bör behandlas.


Vuxna samt barn >25 kg: T Tinidazol 500 mg, 4 x 1 i 1 dygn eller T Metronidazol 600 mg x 2 i 6 dygn eller T Metronidazol 400 mg x 3 i 6 dygn.

Blastocystis hominis

Blastocystis hominis bedöms av de flesta experter vara apatogen och icke behandlingskrävande.

Sjukskrivning

Att tänka på vid sjukskrivning

Påverkan på allmänstillstånd. Regeln skall vara att inte arbeta under akuta fasen av en tarminfektion. Tänk på smittskyddsaspekten, se Smittskydd Stockholm.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga

Frekvens och grad av diarré kombinerat med arbetsuppgifterna och tillgång till toalett.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg

Avstängning på grund av smittskydd. För friska bärare med riskyrke och påvisad smittsam infektion kan avstängning bli aktuell om omplacering inte är möjligt. Ange om utredning pågår och behov av anpassning av arbetsuppgifter

Uppföljning

Kontroll

Mikrobiologisk kontroll tills smittfrihet av Salmonella, Shigella, EHEC och amöba om riskyrke - annars klinisk kontroll till symtomfrihet. Förskolebarn kontrollodlas i vissa fall. Se riktlinjer från Smittskydd Stockholm.

Komplikationer

  • Komplikationer
  • Perforation
  • Blödning
  • Intorkning
  • Elektrolytrubbning
  • Reaktiv artrit i efterförloppet

Om innehållet

Författare: Chistina Jorup, överläkare, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset i samarbete med Ann-Christine Sjöblom, specialist i allmänmedicin, Liljeholmens vårdcentral

Granskare: Ann-Christine Sjöblom, specialist i allmänmedicin, Liljeholmens vårdcentral, Olle Reichard, infektionsläkare, Danderyds sjukhus, Mark Albeek, ST-läkare, Liljeholmens vårdcentral

Stockholm-Gotlands medicinska råd, specialitetsrådet för infektionssjukdomar: Olle Reichard, ordf, maj 2018

Region Stockholms läkemedelskommitté, expertgruppen för infektionssjukdomar: Kristina Nilsson, ordf, maj 2018

Publicerat:

Uppdaterat: