Borrelia hos vuxna och barn

Epidemiologi

Borrelia förekommer hos fästingar i större delen av landet. Smittorisken är störst i landets södra och mellersta delar samt längs kusten vid Östersjön och Bottniska viken. Sjukdomsfall inträffar vanligen från april till november med betydande variation i incidens årligen.

Risken att utveckla en symtomgivande borreliainfektion efter ett fästingbett är runt 2–3%, där majoriteten får erytema migrans. En borreliainfektion kan i ovanliga fall leda till neuroborrelios och borreliaartrit, övriga manifestationer är mer sällsynta.

Incidensen är beräknad till 69 fall/100.000 invånare i en svensk studie på 1990-talet, men siffrorna är osäkra. Incidensen neuroborrelios är beräknad till 5-10 fall/100.000/år

Etiologi

Borrelia orsakas av bakterien Borrelia burgdorferi (en spiroket) som sprids till människa via fästingbett.

Symtom

Erytema migrans

• Inkubationstid – 1-3 veckor
• Solitärt erytem – växande oöm hudrodnad med eller utan central uppklarning
• Multipla erytem – tecken på disseminerad sjukdom

Bild: Exempel på erytema migrans, klassiskt ringformad rodnad med central uppklarning.
Källa: CDC/James Gathany

Borrelialymfocytom

• Inkubationstid – minst 1-4 veckor, vanligen veckor till månader
• Välavgränsad nodulär förändring – ofta blåröd 1-5 cm oöm, ibland värmeökad
• Lokalisation:
  • Barn: Örsnibb
  • Vuxna: Bröstvårta eller skrotum

Bild: Exempel på borrelialymfocytom på örsnibb hos barn.
Källa: 1177 för vårdpersonal

Akrodermatit

• Inkubationstid – månader till år
• Kronisk blåröd missfärgning – vanligen ensidig distalt på händer, fötter, armar eller ben
• Ger med tiden hudatrofi och sensorisk neuropati
  

Borreliaartrit

• Inkubationstid – veckor till månader efter bettet
• Mono- eller oligoartrit – assymetriskt i stora leder (vanligen knä-, fot- eller höftled)
  

Neuroborrelios

Misstanke om neuroborrelios baseras på en helhetsbedömning av symtom, duration, förlopp och fästingexponering/epidemiologi, där radikulit och migrerande smärtor är kardinalsymtom. Oftast föreligger en kombination av symtom.

• Inkubationstid – vanligen 4-8 veckor men kan debutera tidigare eller upp till ett år efter bettet.
• Meningit – en kombination av huvudvärk, trötthet, och ibland nackvärk/stelhet samt feber (ffa i det akuta förloppet).
• Radikulit – Intensiv smärta samt nedsatt känsel och kraft . Smärtan är neuropatisk smärta, ofta värre nattetid, ibland migrerande. Kan även ge annan sensorisk påverkan och i ovanliga fall nedsatt kraft.
• Perifer facialispares (uni- eller bilateral) – vanligaste kranialnervssymtomet, vidare se kunskapsstöd Perifer facialispares hos vuxna.
• Barn – oftast facialispares som neurologiskt symtom och ospecifika symtom som huvudvärk, trötthet, muskelvärk och feber.

Anamnes

Anamnes på tidigare fästingbett är inte nödvändigt vid någon borreliamanifestation. Symtomdebut och duration skiljer sig beroende på typ av manifestation, de beskrivs i avsnittet som behandlar symtom.

Fråga alltid om graviditet och penicillinallergi då detta påverkar behandlingen.

Fråga om vaccinationsstatus av TBE för ett differentialdiagnostiskt övervägande.

Status

• Allmäntillstånd
• Hudinspektion
• Ledstatus vid behov
• Neurologiskt status vid behov
  

Handläggning vid utredning

Erytema migrans

• Diagnosen ställs kliniskt
• Serologi fyller ingen funktion
• Tidigt i förloppet kan det vara svårt att skilja själva bettreaktionen från erytema migrans, ett erytem >5 cm stärker diagnosen
• Erytemet i sig är ofarligt, behandling ges för att minska risken för neuroborrelios eller andra manifestationer

Borrelialymfocytom

• Diagnosen ställs kliniskt
• Vid behov av kompletterande diagnostik kan serologi eller hudbiopsi övervägas
• Överväg remiss till hudklinik vid osäker diagnos
  

Akrodermatit

• Diagnosen ställs kliniskt
• I oklara fall kan serologi utgöra stöd
• Vid atypisk bild, överväg remiss till hudklinik för differentialdiagnostiska överväganden

Borreliaartrit

• Se kunskapsstöd Ledsmärtor och artriter
  

Neuroborrelios

• Har symtomen pågått >6-8 veckor rekommenderas en perifer serologi. Vid neuroborrelios förväntas positivt borrelia-IgG hos immunkompetenta vuxna. Om denna är negativ är neuroborrelios ytterst osannolik förklaring till patientens symtom och man bör överväga andra orsaker i första hand. Avstå serologi vid ospecifika symtom såsom trötthet, yrsel, kronisk värk och allmän sjukdomskänsla - provtagning rekommenderas endast vid en riktad misstanke om neuroborrelios.
• Remittera till infektions- eller barnklinik för ställningstagande till lumbalpunktion om misstanke fortsatt kvarstår.
• Behandling ska inte insättas via primärvården, korrekt diagnostik föregår behandling.
• Prognosen är god.

Laboratorieprover

Serologi rekommenderas inte vid:

• Erytema migrans
• Ospecifika symtom såsom trötthet, yrsel, kronisk värk och allmän sjukdomskänsla
• Fästingbett utan symtom
• Vid uppföljning efter behandling

Serologitolkning

Serologi har begränsat värde om det tas vid ospecifika symtom utan objektiva kliniska undersökningsfynd. Resultat av serologiska tester måste tolkas i relation till symtomduration och epidemiologi. Det är viktigt att remissen till laboratoriemedicin innehåller adekvat information om symtom och symtomduration/insjukningsdatum för att lättare få hjälp med tolkning.

Serologi vid borreliadiagnostik kan vara svårtolkad av flera skäl, till exempel för att:

• Förekomst av antikroppar inte är liktydigt med aktuell infektion utan kan även bero på tidigare genomgången borreliainfektion, asymtomatisk exponering eller korsreaktivitet/ospecifik reaktivitet.
• Ospecifik IgM-reaktivitet utan IgG är vanligt förekommande även utan exponering för borrelia.
• Negativ serologi förekommer vid tidiga lokala manifestationer av borrelia.
• Efter en utläkt borreliainfektion kan IgM-och IgG-antikroppar kvarstå.
• Immunsupprimerade patienter kan helt sakna IgG-antikroppsvar.

Differentialdiagnoser

Vid erytema migrans:

• Ospecifik bettreaktion (oftast <5 cm)
• Ringorm (tinea corporis)
• Kontaktallergi
• Erysipelas
• Pityriasis rosea (medaljongsjuka)
• Nummulärt eksem
• Granuloma annulare

Vid borreliaartrit:

• Vanliga differentialdiagnoser till borreliaartrit, som även kan fördröja diagnosen, är kristallartrit och reaktiv/septisk artrit.

Vid neuroborrelios:

• Vanliga differentialdiagnoser till neuroborrelios är Bells pares, virusmeningit, bältros, lumbago-ischas och TBE (oavsett vaccinationsstatus).

Förebyggande åtgärder

• Använda heltäckande klädsel
• Inspektera huden dagligen vid vistelse i naturen
• Ta bort fästingar så tidigt som möjligt
• Klipp gräset kort, försöka hålla rådjur borta från trädgårdar

Efter konstaterat fästingbett, kontrollera huden under några veckor. En rodnad större än 5 cm i diameter efter minst en vecka kan indikera erytema migrans.

Läkemedelsbehandling

Borrelia behandlas med antibiotika. Behandlingstiden vid andra borreliainfektioner än solitära erytema migrans varierar mellan 10-28 dagar beroende på manifestation. Längre behandlingstider har inte haft dokumenterad effekt. Neuroborrelios bör behandlas i specialiserad vård.

*Vid graviditet och penicillinallergi eller graviditet och andra borreliamanifestationer än erytema migrans, se Läkemedelverkets behandlingsrekommendationer Antibiotika vid borreliainfektion.

**Vid graviditet, se Läkemedelverkets behandlingsrekommendationer Antibiotika vid borreliainfektion.

***Vid graviditet, se Läkemedelverkets behandlingsrekommendationer Antibiotika vid borreliainfektion.

Uppföljningen efter behandling är klinisk. Bestämning av borreliaantikroppar i blod bör inte användas för monitorering av behandling då borreliaantikroppar kan kvarstå även efter adekvat behandling.

Det föreligger ingen evidens för ytterligare eller längre behandlingstid av patienter som upplever kvarstående symtom efter borreliainfektionen som smärta, trötthet och neurologiska eller kognitiva symtom.

Kvarvarande eller progredierande neurologiska symtom, i enstaka fall irreversibla, förekommer särskilt vid sent insatt behandling.

Borreliakardit är sällsynt men kan ge AV-block.

Relaterad information

Antibiotika vid borreliainfektion – behandlingsrekommendation (Läkemedelsverket)

Borreliainfektion (Folkhälsomyndigheten)

Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård (Folkhälsomyndigheten)

Borrelia (1177 för vårdpersonal)

Patientinformation

Borrelia (1177)