Funktionell buksmärta hos barn och ungdomar

Remiss direkt till barngastroenterologisk mottagning

Vid hög misstanke om organiska orsaker till buksmärtorna, till exempel:

• Avvikande fynd vid bukpalpation eller blodiga avföringar
  
• IgA-Transglutaminas över referensvärdet
  
• f-Kalprotectin >150 mg/kg

Definition

Funktionell buksmärta innebär buksmärta utan organisk orsak.

Funktionell buksmärta delas in i fyra kliniska bilder enligt internationell klassificering (Rom IV):

• Irritabel tarm (IBS)
• Funktionell dyspepsi
• Bukmigrän
• Ospecificerad funktionell buksmärta (FAP=Functional abdominal pain)

Den rådande hypotesen är att funktionell buksmärta, oavsett typ, orsakas av en störning i kommunikationen mellan tarmen och hjärnan. ”Disorders of Gut-Brain Interaction (DGBI)” används därför som ett synonymt begrepp för dessa tillstånd.

Det är vanligt att barn kan uppfylla kriterierna för fler än en klinisk bild.

Epidemiologi

Buksmärtor av funktionell genes är vanligt, oavsett hur man definierar tillståndet. I svenska studier har cirka 10-20 procent av barn uppfyllt kriterierna för någon av IBS, FAP eller FD, varav cirka 2/3 är flickor.

De flesta har inte sökt vård, men trots det är denna patientgrupp oerhört vanlig i sjukvården:

• Cirka 3 procent av alla barnbesök på vårdcentral
• 10 procent av alla besök på barnmedicinsk mottagning i öppenvård
• 20 procent av besök på barngastroenterologisk mottagning handlar om IBS, FAP eller FD

För en minoritet fortsätter problemen upp i vuxen ålder.

Etiologi

Tillståndet är vanligt förekommande hos barn som söker i primärvården och kan ha stor påverkan på vardagen för såväl barnet som familjen.

Smärtfysiologin är ofta komplex och kan påverkas av medicinska, genetiska och psykosociala faktorer.

Symtom

Utöver återkommande buksmärta ses ofta andra symtom:

• Avföringsrubbning – förstoppning, diarré, trängningar
• Allmänna symtom – illamående, kräkningar, gaser, huvudvärk

Alarmsymtom

• Kvarstående smärta under höger eller vänster arkus eller i höger fossa.
• Sväljningssvårigheter eller sväljningssmärta.
• Ihållande kräkningar.
• Blod i avföringen.
• Nattliga diarréer.
• Avvikande tillväxt som viktnedgång, minskad längdtillväxt, försenad pubertet.
• Oförklarlig feber eller artrit.

Anamnes

• Aktuella symtom – debut, duration, karaktär, intensitet, lokalisation, tidpunkt.
• Utlösande eller lindrande faktorer – tarmtömning, gasavgång, måltid, födoämne, stress, ledighet.
• Toalettrutiner – avföring, se Bristolskalan, miktion, undvikande av toalettbesök i skolan.
• Kost – aptit, diet (uteslutande av födoämnen), antal mål per dag (normalt 4–5), normal matmängd (för tillväxt och träning).
• Tidigare sjukdomar eller operationer.
• Ärftlighet – inflammatorisk tarmsjukdom (IBD), celiaki, ulcus.
• Läkemedel, kosttillskott.
• Genital- och sexualanamnes hos tonåringar.
  

Psykosocial anamnes

• Problem i vardagen – påverkan på fysisk aktivitet, sömn.
• Skolproblem – skolfrånvaro, mobbning, inlärningssvårigheter, droger, påverkan på skolarbete.
• Fritidsproblem – undvikande av aktiviteter eller kompisar, rädsla att åka kollektivt.
• Familjerelaterade problem – stress, ekonomi, konflikter, sjukdom, funktionsnedsättning, beroende, övergrepp.
• Psykiska problem – ångest, depression, fobi, ätstörning.
  

Status

Överväg följande utifrån aktuella symtom:

• Allmäntillstånd
• Hjärta
• Lungor
• Bukpalpation
• Pubertetsstatus
• Psykiskt status
• Temp, vikt, längd

Handläggning vid utredning

Bedöm barnet utifrån klinisk bild och överväg laboratorieprover i differentialdiagnostiskt syfte:

• Vid alarmsymtom rekommenderas bedömning inom specialiserad vård (BUMM), för ställningstagande till om ytterligare utredning behöver göras.
• Vid avsaknad av alarmsymtom kan funktionell buksmärta misstänkas om inte annan diagnos bättre förklarar symtomen. Om ett omsorgsfullt genomfört status är ua och tillväxtkurvan är normal, rekommenderas följande begränsade basutredning:
  • Symtomdagbok mage-tarm (pdf)1-2 veckor med notering om koppling till eventuellt misstänka utlösande faktorer
  • Blodstatus, CRP, transglutaminas, urinsticka
  • Vid mer omfattande symtom (och särskilt om diarrésymtom föreligger hos barn i skolåldern) rekommenderas även f-Kalprotectin
    

För barn och ungdomar som uppfyller kriterierna för IBS, FAP och FD, och inte har några alarmsymtom och har en invändningsfri basutredning, är risken för feldiagnostik väldigt låg. Organiska sjukdomar är ofta progressiva över tid, samt ger sig i de allra flesta fall tillkänna med alarmsymtom och/eller i basutredningen (se nedan).

Laboratorieprover

Överväg följande prover i första hand:

• Transglutaminas-antikroppar
• Blodstatus
• CRP
• Urinsticka

Överväg ytterligare prover vid behov utifrån differentialdiagnostisk misstanke.

• Eventuellt Kalprotektin, särskilt vid diarré-symtom hos barn i skolåldern.
  

Diagnoskriterier

Följande kriterier är hämtade från internationell klassificering (Rom IV).

Irritabel tarm (IBS)

För diagnos krävs buksmärta minst 4 dagar per månad (senaste 2 månaderna) utan annan rimlig förklaring. Buksmärtan kvarstår även när eventuell förstoppning behandlats och är relaterad till minst ett av följande:

• Tarmtömning
• Förändring av avföringsfrekvens
• Förändring av avföringens konsistens eller utseende

IBS delas in i fyra undergrupper – med förstoppning, med diarré, med både förstoppning och diarré och ospecificerad.

Funktionell dyspepsi

För diagnos krävs minst 1 av 3 följande symtom (som ska vara besvärande), minst 4 dagar per månad (senaste 2 månaderna), utan annan rimlig förklaring:

• Postprandiell fyllnadskänsla
• Tidig mättnadskänsla
• Epigastriell smärta eller brännande känsla (inte relaterad till tarmtömning)

Funktionell dyspepsi delas in i två undergrupper – postprandiellt och epigastriellt smärtsyndrom.

Postprandiellt smärtsyndrom:

• Besvärande fyllnads- eller mättnadskänsla som gör att en normal måltid inte kan fullföljas.
• Diagnosen stöds av uppblåsthet av övre delen av magen, illamående efter måltid eller uttalade rapningar.

Epigastriellt smärtsyndrom:

• Besvärande smärta eller brännande känsla i epigastriet som påverkar normala aktiviteter.
• Smärtan är inte generell eller lokaliserad i andra delar av buken.
• Smärtan lättar inte efter tarmtömning eller gasavgång.
• Diagnosen stöds av att smärtan inte är retrosternal eller att den ofta ökar eller lindras av matintag (men kan förekomma även vid fasta).

Bukmigrän

För diagnos krävs minst 2 episoder (under minst 6 månader) med samtliga följande kriterier:

• Intensiv, akut buksmärta (i naveltrakt, mittlinje eller diffust generell) som varar minst 1 timme och där buksmärtan är dominerande symtom.
• Smärtan är påtaglig och hindrar normal aktivitet.
• Smärtan associeras med minst två av följande – aptitlöshet, illamående, kräkningar, huvudvärk, fotofobi, blekhet.
• Episoderna ska åtföljas av veckor eller månader utan symtom.
• Episoderna är stereotypa i mönster och symtombild hos den enskilde patienten.
• Symtomen kan efter utredning inte bättre förklaras av annan sjukdom.
  

Ospecificerad funktionell buksmärta (FAP=Functional abdominal pain)

För diagnos krävs:

• Episodisk eller kontinuerlig buksmärta som inte uppträder enbart tillsammans med. fysiologiska händelser (som vid måltid eller menstruation).
• Otillräckliga kriterier för irritabel tarm, funktionell dyspepsi eller bukmigrän.
• Symtom minst 4 dagar per månad (senaste 2 månaderna) utan annan rimlig förklaring.

Differentialdiagnoser

• Förstoppning (buksmärtan försvinner efter behandling)
• Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) som ulcerös kolit, Mb Crohn
• Celiaki
• Allergi eller intolerans mot födoämnen (inklusive laktos)
• Gastroesofageal reflux med esofagit
• Eosinofil esofagit
• Diabetes
• Malignitet, exempelvis leukemi
• Dysmenorré, graviditet, sexuellt överförbar sjukdom
• Endometrios
• Parasitinfektion
• Sjukdomar som ger tarmtömnings- eller miktionssvårigheter
• Återkommande pankreatit, gallvägssjukdom eller njursten
• Familjär medelhavsfeber
• Akut intermittent porfyri
• Psykiatrisk sjukdom

Handläggning vid behandling

Följande behandling kan provas vid funktionell buksmärta:

• Information och smärtförklaring – viktigt för att ge stöd till familjen.
• Råd om kost – inklusive dietistkontakt vid behov.
• Symtomdagbok mage-tarm (pdf) – fylls i av barnet eller föräldrarna inför återbesök, ger hjälp till utvärdering.
• Kognitiv beteendeterapi (KBT) – kan ge minskade symtom och ökad funktion i vardagen.
• Smärthantering – vid behov via multimodala smärtteam.
• Läkemedelsbehandling – vid behov vid uttalade symtom.
  

Bukmigrän anses vara en variant av migrän och migränbehandling kan provas.

Information och smärtförklaring

Information till barnet och familjen bör omfatta följande:

• Diagnosbesked – ge tydlig och lugnande information.
• Smärtförklaring – informera om att smärta kan uppstå när tarmen spänns ut när den arbetar. Smärtan kan även förvärras av stress och oro. Smärtan är verklig men ofarlig.
• Daglig livsföring – uppmuntra till att inte anpassa livet efter symtomen.
• Trygghet – erbjud ny kontakt vid förändrade eller förvärrade symtom.

Råd om kost

Ge råd om regelbundna måltider i lugn och ro med varierad kost. Specifika kostråd och probiotika kan ha effekt på individnivå, vid behov kontakt med dietist som vid ändrad kost får utvärdera effekten efter några veckor.

Kostråd för barn och ungdomar 2-17 år (Livsmedelsverket)

Ont i magen hos barn (1177)

Psykologisk behandling

Kognitiv beteendeterapi (KBT)

Det finns god evidens för att KBT för dessa barn minskar symtom och ger ökad funktion i vardagen. KBT finns tillgänglig som en internetförmedlad behandling för barn i ålder 8-17. Information och remisskriterier finns på BUP:s webbplats. Se även Vårdnivå och remissrutiner ovan.

Läkemedelsbehandling

Vid funktionell dyspepsi kan protonpumpshämmare (PPI) provas i 4 veckor och därefter utvärderas, gärna i samråd med specialiserad vård.

Samtidig förstoppning ska behandlas, se vårdprogram Funktionell förstoppning hos barn och ungdomar.

Diarrébehandling

Bulkmedel, t.ex. sterkuliagummi, kan användas vid såväl lös som hård avföring för att balansera tarmfunktionen.

Loperamid kan övervägas som kortvarig behandling för barn över 12 år med tilltagande diarrébesvär.

Obs! Viktigt att andra skäl för symtomen först uteslutits, se rubrik Alarmsymtom ovan.

Probiotika

Det finns lovande, men inte konklusiva, resultat för probiotikabehandling vid framförallt IBS. Det finns för lite data för att rekommendera något specifikt probiotikapreparat, men probiotika anses ofarligt. Många preparat är relativt billiga och man kan åtminstone förvänta sig en viss placeboeffekt. Behandlingar med probiotika i studier brukar pågå 4-8 veckor.

Pepparmyntsolja

Pepparmyntsolja (Colpermin) har en spasmolytisk effekt på tarmens glatta muskulatur. Evidensläget på detta preparat hos barn är ännu svagt, men mindre randomiserade prövningar har visat på viss symtomlindrande effekt och minimala biverkningar.

Barn med funktionell buksmärta kan uppleva lägre livskvalitet än barn med exempelvis inflammatorisk tarmsjukdom. Rädsla att gå till skolan eller göra saker med kompisar kan leda till isolering som kan få långtgående effekter senare i livet.

Symtomdagbok mage-tarm (1177 för vårdpersonal)

Bristolskalan - avföringsformer och konsistens