Malignt melanom inklusive SVF
Vårdnivå och remissrutiner
Husläkarmottagning
Primär handläggning med excision av hela förändringen med minst 2 mm marginal utifrån kanterna och ner i fettväven. Preparatet ska alltid skickas till PAD.
Följande fynd ska föranleda misstanke:
- Patienten söker för en hudförändring som kan vara invasivt hudmelanom
- Anamnestisk information om förändring eller symtom från lesion
- Klinisk misstanke om invasivt hudmelanom vid undersökning av patienten
Vid misstanke ska:
- Fullständig anamnes tas, inklusive ärftlighet och andra riskfaktorer
- Hudförändringen undersökas, med dermatoskopi eller teledermatoskopi om det är möjligt.
Innan misstanken avskrivs ska patienten erbjudas en fullständig hudundersökning för att inte melanom på andra hudområden än det patienten söker för ska missas. Sådan undersökning kan erbjudas vid ett senare tillfälle om inte genomförbart vid samma tillfälle som då patienten söker. Studier har visat att 30% av de melanom som diagnostiseras påträffats på en annan del av huden än den lesion patienten söker för, se Nationellt vårdprogram för malignt melanom.
Utredning enligt standardiserat vårdförlopp vid välgrundad misstanke om cancer
Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:
- Klinisk undersökning och/eller anamnes inger stark misstanke om invasivt hudmelanom*
- Dermatoskopisk eller teledermatoskopisk undersökning som stärker misstanke om invasivt hudmelanom
- Histopatologiskt fynd av primärt invasivt melanom, melanommetastas med okänd primärtumör
- Undersökningsfynd talande för melanommetastas
*Stark misstanke innebär att syftet med utredningen är att bekräfta invasivt melanom. Bedömningen grundas på läkarens kliniska erfarenhet. Se det nationella vårdprogrammet för vägledning, länk ovan.
Om misstanken inte bedöms som stark (syftet är att utesluta melanom) kan man excidera förändringen och skicka till patolog eller remittera till hudläkare för bedömning, men inte inom ramen för det standardiserade vårdförloppet.
Andra melanom (melanom in situ, lentigo maligna, eller melanom i öga, slemhinna eller genitalia) ska utredas men inte inom SVF hudmelanom.
Handläggningen vid välgrundad misstanke kan ske enligt tre alternativ:
A: Primärvården utför diagnostisk excision och ger diagnosbesked
B: Patienten remitteras direkt till hudmottagning enligt vårdval hud
C: Patienten remitteras via teledermatoskopi
A: Handläggningen vid välgrundad misstanke där primärvården utför diagnostisk excision och ger diagnosbesked
Diagnostisk excision ska ske enligt riktlinjer i nationellt vårdprogram och preparatet ska skickas till patolog.
Remissinnehåll PAD
- Frågeställning: Melanom? samt märkt med SVF enligt lokala rutiner
- Typ av preparat (som regel excision)
- Hudförändringens lokalisation, storlek, utseende (till exempel färg, ulceration, krusta, avgränsning)
- Klinisk resektionsmariginal
- Anamnes, ange särskilt hudförändringens utveckling över tid, ärftlighet och riskfaktorer, annan hudsjukdom och tidigare ingrepp i området, tidigare hudcancer eller annan malignitet
- Kontaktuppgifter till patienten inklusive mobiltelefonnummer
- Direktnummer till bemannad tjänstetelefon till inremitterande/vårdcentralen
Vid PAD-bekräftat hudmelanom ska patienten remitteras till specialiserad vård för nästa steg i utredningen: Ställningstagande till utvidgad excision och portvaktskörteldiagnostik.
Alternativ A, remissen skickas till:
- Melanom =<1 mm i tumörtjocklek enligt PAD-svar:
Remiss till hudmottagning enligt vårdval hud (se alternativ B). In situ melanom ska också remitteras till hudmottagning enligt vårdval men inte enligt SVF. - Melanom >1 mm i tumörtjocklek enligt PAD-svar:
Remiss för utvidgad excision och portvaktskörtelbiopsi till Solna Plastikkirurgi mottagning eller till SöS Kirurgi Bröstcentrum. - Melanommetastas: Remiss till Mottagning Huvud- hals- lung- hudcancer, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, adress i TakeCare: S Huv hals lung hud Mott.
B: Handläggningen vid välgrundad misstanke - remiss till hudmottagning enligt vårdval hud
Patienten remitteras till hudmottagning enligt vårdval hud.
Remissinnehåll
- Symtom eller fynd som ligger till grund för välgrundad misstanke
- Lokalisation och storlek
- Eventuellt foto
- Anamnes, ange särskilt när patienten sökte för symtomen eller fynden första gången, allmäntillstånd och samsjuklighet, tidigare hudcancer, ärftlighet för hudmelanom eller melanom i familjen, läkemedel (särskilt trombocythämmare eller antikoagulantia), social situation, eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar, solexponering och solskyddsvanor
- PAD-svar om sådant finns, inkl. datum för excisionsbiopsin
- Om relevant: Hur patienten informerats om sitt PAD-besked
- Kontaktuppgifter till patienten inklusive mobiltelefonnummer
- Direktnummer till bemannad tjänstetelefon till inremitterande/vårdcentralen
Alternativ B, remissen skickas till:
- Remiss till hudmottagning enligt vårdval hud, se Vårdgivarguiden
C: Handläggningen vid välgrundad misstanke - remiss till hudmottagning vårdval hud via teledermatoskopi
Patienten remitteras till hudmottagning enligt vårdval hud för distansbedömning.
Alternativ C, remissen skickas till:
- Remiss skickas via app för teledermatoskopi
Remissinnehåll
- Följ instruktioner i appen för teledermatoskopi
Om svar av teledermatoskopi bekräftar välgrundad misstanke:
- kan excision ske på vårdcentral och vid PAD-svar sker fortsatt handläggning som vid Alternativ A
- eller kan remiss för excision skickas till hudmottagning enligt vårdval hud som vid Alternativ B
Vid behov av diskussion med hudläkare angående svaret på teledermatoskopiremissen, kontakta hudkonsult, Karolinska Solna via växeln eller på direktnummer under "Länk till telefonkonsulter" högst upp på sidan.
- Dermicus – teledermatoskopi (Vårdgivarguiden)
- Tele-dermatoskopi för läkare (V2) (articulate.com)
Inför remiss till utredning, informera patienten om
- att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
- vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
- att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
- att sjukvården ofta ringer från dolt nummer
- samt dela ut skriftlig information till patienten: Patientinformation på svenska och flera andra språk för utskrift
Ge informationen vid ett fysiskt möte om ni inte har kommit överens om annat.
Försäkra dig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen. Patienten ska vid behov erbjudas professionell tolk.
Till Cancerrådgivningen kan även vårdgivare vända sig med frågor som rör biverkningar från olika typer av cancerbehandlingar samt frågor gällande symtom som skulle kunna vara ett återfall.
Från | Till | Tid |
---|---|---|
Beslut välgrundad misstanke | Diagnostisk excision | 7 kalenderdagar |
Diagnostisk excision | Diagnosbesked | 14 kalenderdagar |
Diagnosbesked | Besök för ställningstagande till utvidgad excision och portvaktskörteldiagnostik. | 5 kalenderdagar |
Källa: Regionalt Cancercentrum
Bakgrund
Epidemiologi
- Ökar i Sverige med >5 procent per år
- Incidens kvinnor/män 36 resp 43/100 000 och år
- 2018 diagnostiserades 4.543 personer med malignt melanom. 2012 diagnostiserades 3.368 personer
- Melanom är ovanligt bland barn och yngre vuxna men förekomsten ökar med stigande ålder. Medianåldern vid diagnos är 66 år hos kvinnor och 70 år hos män
Riskfaktorer
- Tidigare malignt melanom
- Ärftlighet
- Många nevi
- Ljus hudtyp (bränner sig lätt, ofta rödhårig, fräknar, gröna ögon)
- Exponering för solstrålning framförallt i barndomen
Utredning
Symtom
Endast cirka 50 procent av maligna melanom har typiskt utseende.
Stor hänsyn måste tas till anamnestiska uppgifter om förändring:
En pigmenterad lesion som ändrat storlek, färg och form eller som blivit upphöjd under en tid, från några få månader till ibland över flera år motiverar misstanke om utveckling av melanom. Förändringen kan uppstå i ett tidigare benignt nevus, eller vanligare, uppträda som en helt ny pigmentförändring. Oftast är melanom symtomlösa men det kan förekomma ihållande eller återkommande irritationskänsla, oftast klåda, ibland tillsammans med rodnad kring lesionen. Det kan vara den enda malignitetsignalen i en för övrigt ospecifik lesion. Krustabildning, sårbildning och blödning är allvarliga och ofta sena symtom.
ABCDE-kriterierna kan användas i vissa fall
Men observera att dessa inte finns vid tidiga/små, amelanotiska, nodulära, ansikts- och akrala melanom. SSM-melanom är den typ som passar bäst in på dessa kriterier. En betydande andel av melanom passar inte in.
Asymmetri (i form och färg)
Border (dåligt och oregelbundet avgränsade mot kringgivande huden)
Color (ojämn pigmentering, 2 färger, observandum svart, blått, vitt)
Diameter (>5 mm, vuxit över några månader till något år)
Evolution (förändring i ovan)
Tänk på ”ugly duckling”-tecknet – tydligt avvikande utseende jämfört övriga nevi på kroppen. OBS! Inspektion av hela hudkostymen inklusive fotsulor, hårbotten, ljumskar.
Det finns flera olika typer
- SSM-melanom
- Nodulärt melanom
- Lentigo maligna melanom
- Akrala lentiginösa melanom
- Amelanotiska maligna melanom
- Ytterligare några mer ovanliga former
Handläggning vid utredning
- Om PAD visar tumörtjocklek ≤1 mm djup och sitter ovanför armveck, knäveck eller på bålen, utförs den utvidgade excisionen upp till 1 cm marginal vid hudklinik. Lymfkörtelpalpation. Hudkontroll via hudläkare.
- Melanom som är ≤1 mm djupa på övriga lokaler eller om >1 mm tumörtjocklek mikroskopiskt, skickas till Solna Plastikkirurgi mottagning eller till SöS Kirurgi Bröstcentrum, beroende på var patienten bor, för utvidgad excision till 1 eller 2 cm marginal. Lymfkörtelpalpation, sentinel node biopsi vid >1 mm tumörtjocklek. Hudkontroll via hudläkare.
Differentialdiagnos
Behandling
Excision med 2 mm marginal ner till fettväven, för diagnos. (Maximalt 5 mm marginal primärt för att inte påverka lymfdränage vid sentinel node biopsi.)
Informationsfilm kring operation (Karolinska Universitetssjukhuset/Akademiskt primärvårdscentrum).
Efter diagnos: Excision ner till fascian med 1-2 cm marginal beroende på tumörtjocklek och sentinel node biopsi vid >1 mm tumörtjocklek.
Uppföljning
- Om tumördjup <0,8 mm utan ulceration (så kallat T1a-melanom) görs ett avslutande besök efter cirka 6 veckor på hudmottagning för fullständig undersökning av huden, riskbedömning om nya melanom och information/utbildning i självkontroller och solråd.
- Om tumördjup <0,8 med ulceration eller >0,8 mm med/utan ulceration (så kallat T1b-melanom), görs ett uppföljande besök cirka 6 veckor på hudmottagning för fullständig undersökning av huden, riskbedömning om nya melanom och information/utbildning i självkontroller och solråd. Därefter sker onkologiska kontroller via hudmottagning årligen i 3 år.
- Om tumördjup >1 mm sker kontroller via onkologisk mottagning årligen i 3 år. Patienter med positiv portvaktskörtelbiopsi rekommenderas nu i första hand att avstå lymfkörtelutrymning. Dessa patienter följs då även med ultraljud over lymfkörtelområdet 2 gånger årligen. Dessutom görs ett uppföljande besök på hudmottagning för fullständig undersökning av huden, riskbedömning om nya melanom och information/utbildning i självkontroller och solråd.
- Utöver melanompatienter med avancerad sjukdom, så kan patienter med högriskmelanom eller med lymfkörtelmetastaserad sjukdom vara aktuella för kliniska studier avseende behandling före alternativt efter operation samt för röntgenologisk uppföljning inom ramen for en nationell klinisk studie (TRIM).
- Personer med familjära melanom remitteras till hud- eller onkologklinik för uppföljning enligt vårdprogrammet för denna grupp (pdf).