Urinretention

Definition

Urinretention definieras som en oförmåga att adekvat tömma urinblåsan. Urinretentionen kan vara komplett eller partiell samt akut eller kronisk.

Komplett urinretention

• Resurinen fyller den totala blåskapaciteten vilket inte är fallet för en partiell urinretention

Akut urinretention (benämns även urinstämma)

• Plötslig total oförmåga att tömma urinblåsan
  

Kronisk urinretention

Definieras som en kroniskt hög volym residualurin där patienten upplever långsamt flöde och ofullständig blåstömning.

• Det finns inte någon definierad objektiv gräns för mängden residualurin vid kronisk urinretention utan den är individuell och står i proportion till blåsans ursprungliga storlek och förmåga att utvidgas.
  
• Ett riktmärke brukar var volymer över 200-300 ml vid upprepade mätningar.
  
• Graden av besvär är inte linjärt korrelerad till mängden residualurin och det finns en stor intraindividuell variation i residualurinmängd.

Epidemiologi

• Såväl akut som kronisk urinretention är vanligare hos män
  
• Incidensen ökar med åldern.
  
• Incidens för akut urinretention:
  
  • män 300-700/100 000 personer och år
    
  • kvinnor ca 7/100 000 personer och år

Etiologi

Vanligaste orsaken till urinretention

• Prostatarelaterad obstruktion

Andra orsaker till urinretention

• Obstruktion av annan genes
  
  • Striktur i urinrör eller blåshals
    
  • Tumör som obstruerar, ex tumör i urinblåsa eller urinrör
    
  • Prolaps hos kvinnor
    
• Underaktiv/svag detrusor
  
• Neurologisk påverkan
  
  • Diabetes neuropati (kan ge detrusorunderfunktion vilket kan ge framför allt kronisk urinretention)
    
  • Ryggmärgsskada
    
  • Multipel skleros och andra degenerativa nervsjukdomar
    
  • Cauda equinasyndrom
    
  • Tidigare stroke
    
• Iatrogena orsaker
  
  • Strålbehandling i lilla bäckenet
    
  • Nyligen genomgången instrumentering i nedre urinvägar
    
  • Postoperativt, ex efter höftledskirurgi, kirurgi i lilla bäckenet

Utlösande faktorer

• Infektion/inflammation: i urinblåsa, prostata eller urinrör
  
• Obstipation
  
• Läkemedelsutlöst, av exempelvis
  
  • antikolinergika
  • neuroleptika
  • opioider
    
• Alkohol och droger

Symtom

Akut urinretention

• Plötslig oförmåga att tömma blåsan
  
• Ofta förenat med trängningar och starka smärtor i nedre delen av buken

Kronisk urinretention

• Känsla av ofullständig tömning
  
• Svag stråle
  
• Behov av att krysta för att tömma blåsan
  
• Trängningar
  
• Frekventa miktioner med små volymer (överrinningsinkontinens kan förekomma vid uttalad urinretention)
  
• Nattliga miktioner
  
• Inkontinens
  
• Oro, förvirring hos äldre
  
• Upprepade urinvägsinfektioner
  
• Njursvikt till följd av kronisk urinretention

Obs: Hos patienter med neurologisk påverkan eller hos patienter med kronisk urinretention kan en akut retention vara smärtfri.

Anamnes

Anamnes beroende på genes och om urinretentionen är akut eller kronisk:

• Aktuell miktionsanamnes, symtom, debut, duration och förlopp
  
• Fokusera på tömningssymtom och lagringssymtom från nedre urinvägarna (LUTS-symtom)
  
• Lokala smärtor/buksmärtor?
  
• Tecken till pågående infektion? Återkommande besvär med urinvägsinfektioner?
  
• Förekomst av hematuri?
  
• Tecken till förstoppning?
  
• Tidigare och nuvarande sjukdomar med fokus på sådana som ökar risken för urinretention
• Senaste gynekologisk undersökning- Tidigare känt myom eller prolaps?
  
• Aktuella läkemedel

Status

• Allmäntillstånd
  
• Feber
  
• Auskultation av hjärta och lungor
  
• Bukpalpation: palpabel resistens suprapubiskt? ömmande?
  
• Känselnedsättning: ridbyxanestesi?
  
• Prostatapalpation
  
• Lokal rodnad i underlivet?
  
• Tecken till prolaps?
  
• Bladderscan för residualurinmätning

Handläggning vid utredning

Vid symtom talande för akut urinretention som upptäcks på vårdcentralen:

Patienter med tidigare urinkastningssymtom löper större risk att drabbas av symtomfri akut urinretention.

• Remittera till akutmottagning vid
  • misslyckad KAD insättning
  • misstänkt/påvisad postrenal njursvikt:
    • vid stora urinmängder > 1000 ml
    • dubblering av kreatinin värde jämfört med tidigare värde eller jämfört med förväntad nivå för patientens ålder om tidigare mätning saknas
  • samtidig febril urinvägsinfektion och allmänpåverkan
  • misstanke om cauda equina genes till urinretention.

• Ordinera kateterbehandling med angiven indikation, behandlingstid och planera för KAD dragning
  
• Bedömning kring möjlig genes för urinretention

Vid misstanke om kronisk urinretention:

• Bekräfta diagnosen: 2 mätningar med förhöjd residualurin > 200-300 ml
  
• Utför miktionslista som underlag och utgångsläge för miktionsfrekvens och mikterade volymer för vidare uppföljning.
  
• Utred möjlig genes till kronisk urinretention
  
  • om tecken till prostataobstruktion: Nedre urinvägssymtom hos män över 40 år
    
  • vid misstanke om läkemedelsorsakad urinretention; sätt om möjligt ut läkemedlet. Nya mätningar kan utföras efter 2 veckor.
    
  • Behandla eventuell förstoppning (vanlig genes) och gör nya mätningar.
    
• Man kan acceptera residualurin på 200-300 ml hos en symtomfri patient utan återkommande urinvägsinfektioner eller påverkad njurfunktion.
  
  • Uppföljning av dessa patienter med ny mätning av njurfunktion efter 6 månader, 1 år och om stabilt därefter årligen.
    
  • Patienten informeras noga att höra av sig om miktionsfrekvens höjs och eller mikterad volymen minskas som tecken till försämring av dennes urinretention. Förnya i så fall mätningar med miktionslistor, bladderscan för mätning av residualurin samt njurfunktion.

Remittera till urologspecialistmottagning

• Vid kronisk urinretention med residualurin > 200-300 ml där ej åtgärdbar orsak på husläkarmottagning enligt ovan har identifierats och samtidiga symtom:
  
  • Påverkad njurfunktion/försämrad njurfunktion över tid
    
  • Upprepade urinvägsinfektioner
    
  • Besvärande frekventa miktioner för patienten, med till exempel störd nattsömn
    
• Remittera alltid vid residualruin > 300 ml

Observera att graden av besvär är inte linjärt korrelerad till mängden residualurin och det finns en stor inter- och intraindividuell variation i residualmängd och blåskapacitet.

Detta innebär att med starka besvär och lägre resurinmängd kan patienten ändå remitteras för bedömning.

Laboratorieprover

• Urinsticka och urinodling
  
• P-kreatinin
  
• P-kalium
  
• P-glukos
  
• Eventuellt CRP
  
• PSA (Tas ej i samband med urinvägsinfektion utan först efter 4-6 veckor. Även urinretention kan ge falskt förhöjda värden vilket kan föranleda behov av förnyad provtagning.)
  
• Eventuellt STI-prov mm

Bilddiagnostik

I vissa fall beroende på möjlig bakomliggande orsak till urinretention.

Handläggning vid utredning

Vid symtom talande för akut urinretention som upptäcks på vårdcentralen:

Patienter med tidigare urinkastningssymtom löper större risk att drabbas av symtomfri akut urinretention.

• Remittera till akutmottagning vid
  • misslyckad KAD insättning
  • misstänkt/påvisad postrenal njursvikt:
    • vid stora urinmängder > 1000 ml
    • dubblering av kreatinin värde jämfört med tidigare värde eller jämfört med förväntad nivå för patientens ålder om tidigare mätning saknas
  • samtidig febril urinvägsinfektion och allmänpåverkan
  • misstanke om cauda equina genes till urinretention.

• Ordinera kateterbehandling med angiven indikation, behandlingstid och planera för KAD dragning
  
• Bedömning kring möjlig genes för urinretention

Vid misstanke om kronisk urinretention:

• Bekräfta diagnosen: 2 mätningar med förhöjd residualurin > 200-300 ml
  
• Utför miktionslista som underlag och utgångsläge för miktionsfrekvens och mikterade volymer för vidare uppföljning.
  
• Utred möjlig genes till kronisk urinretention
  
  • Om tecken till prostataobstruktion: Nedre urinvägssymtom hos män över 40 år
    
  • Vid misstanke om läkemedelsorsakad urinretention; sätt om möjligt ut läkemedlet. Nya mätningar kan utföras efter 2 veckor.
    
  • Behandla eventuell förstoppning (vanlig genes) och gör nya mätningar.
    
• Man kan acceptera residualurin på 200-300 ml hos en symtomfri patient utan återkommande urinvägsinfektioner eller påverkad njurfunktion.
  
  • Uppföljning av dessa patienter med ny mätning av njurfunktion efter 6 månader, 1 år och om stabilt därefter årligen.
    
  • Patienten informeras noga att höra av sig om miktionsfrekvens höjs och eller mikterad volymen minskas som tecken till försämring av dennes urinretention. Förnya i så fall mätningar med miktionslistor, bladderscan för mätning av residualurin samt njurfunktion.

• Remittera till urologspecialistmottagning
  • Vid kronisk urinretention med residualurin > 200-300 ml där ej åtgärdbar orsak på husläkarmottagning enligt ovan har identifierats och samtidigt symtom
    
    • påverkad njurfunktion/försämrad njurfunktion över tid
    • upprepade urinvägsinfektioner
      
    • besvärande frekventa miktioner för patienten, med till exempel störd nattsömn
  • Remittera alltid vid residualruin > 300 ml

Observera att graden av besvär är inte linjärt korrelerad till mängden residualurin och det finns en stor inter- och intraindividuell variation i residualmängd och blåskapacitet. Detta innebär att med starka besvär och lägre resurinmängd kan patienten ändå remitteras för bedömning.

Laboratorieprover

• Urinsticka och urinodling
  
• P-kreatinin
  
• P-kalium
  
• P-glukos
  
• Eventuellt CRP
  
• PSA (Tas ej i samband med urinvägsinfektion utan först efter 4-6 veckor. Även urinretention kan ge falskt förhöjda värden vilket kan föranleda behov av förnyad provtagning.)
  
• Eventuellt STI-prov mm

Bilddiagnostik

I vissa fall beroende på möjlig bakomliggande orsak till urinretention.

Handläggning vid behandling

Vid symtom talande för akut urinretention:

• Ordinera kateterbehandling med angiven indikation:
  
  • Planera behandlingstid eller tidpunkt för omprövning av kateterbehandling
    
  • Försök till kateteravveckling bör göras efter 3-7 dagar (se nedan)
    
  • Det finns evidens för att avvecklingen av katetern hos män underlättas av att man sätter in alfusozin 10 mg x 1 eller doxazosin 4 mg x 1 som relaxerar blåshals och proximala uretra och på så sätt underlättar blåstömning.

Om vidare bedömning stärker misstankar om BPH ska behandlingen stå kvar. Följ sedan Nedre urinvägssymtom hos män över 40 år. Om inga BPH misstänks kan behandlingen avslutas efter några veckor.

• Behandla eventuell urinvägsinfektion. Vid samtidig urinvägsinfektion dras katetern sista dygnen på antibiotikabehandlingen. Urinvägsinfektion hos kvinnor, Nedre urinvägssymtom hos män över 40 år, Urinvägsinfektion hos män, Urinvägsinfektion hos äldre.
  
• Vid misstanke om läkemedelsorsakad akut urinretention prova om möjligt att sätta ut läkemedlet.
  
• Vid misstanke om prostataobstruktion: Nedre urinvägssymtom hos män över 40 år.

Vid utredning talande för kronisk urinretention med åtgärdbar orsak:

• Överväg behandling vid misstanke om prostataobstruktion som genes till kronisk urinretention utan tecken till njurpåverkan Nedre urinvägssymtom hos män över 40 år
  
• Behandla kronisk förstoppning om sådant föreligger

Avveckling av kateter

• Kateterbehandlingen ska avslutas så snart som möjligt eftersom risker finns för infektion, stenbildning, obehag och vävnadspåverkan
  
• Prova att ta ut katetern efter 3-7 dagar
  
• Blåsträning inför kateterdragning är inte nödvändigt efter en akut urinretention och kort kateteravlastningstid
  
• Genom att fylla upp blåsan innan KAD avvecklas kan man snabbare utvärdera patientens förmåga att kissa
  
• Kan utföras på vårdcentral, i hemmet eller via kommunal sjukvård
  
• Efter två misslyckade försök att avveckla KAD ska patienten remitteras till specialiserad öppenvårdsurologisk mottagning

Läkemedelsbehandling

Vid kateterinsättning p.g.a. akut urinvägsretention överväg insättning av alfablockad för att underlätta kateterdragning. Överväg fortsatt behandling vid misstanke om prostataobstruktion för att förhindra återfall. Nedre urinvägssymtom hos män över 40 år

Efter KAD dragning kan kontroll av blåstömning avslutas vid residualurin mindre än 200 ml vid två efterföljande mätningar med 1 veckas mellanrum hos en besvärsfri patient.

Vidare remittering till urologen för fortsatt handläggning

• efter ett andra misslyckat försök att avveckla KAD
  
• då prostata misstänks vara genes till avflödesinhinder för ställningstagande till avflödesbefrämjande åtgärd
  
• kronisk förhöjt residualurin mellan 200-300 ml och samtidiga symtom av sin urinretention
  
• vid omkontroll inom 1 vecka av residualurin > 300.

Vid residualurin på 200-300 ml hos en symtomfri patient utan återkommande urinvägsinfektioner eller påverkan på njurfunktionen:

• Ny mätning av njurfunktion och eventuell förnyad miktionslista: efter 6 månader, 1 år och om stabilt därefter årligen.
  
• Patienten informeras noggrann att höra av sig om miktionsfrekvens höjs och eller mikterad volymen minskas som tecken till försämring av urinretention. Förnya i så fall mätningarna med miktionslistor, bladderscan för residualurinmätning samt njurfunktion.
  

Kronisk urinretention kan leda till

• njursvikt, elektrolytstörningar
  
• urinvägsinfektion, urosepsis
  
• vesikouretral reflux
  
• hydronefros
  
• skada på urinblåsan efter kraftig blåsdistension.
  

För att undvika kronisk kateterrelaterade problem:

• Patienter som inte förväntas bli av med sin KAD bör instrueras i ren intermittent kateterisering (RIK). Om patienten inte klarar RIK ska man överväga om patienten är lämplig för en suprapubisk kateter (SPK). Se Vårdnivå och remissrutiner.