Autism

Medicinskt område:
HabiliteringPsykisk hälsa

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

Patienter med diagnostiserad autism

  • Basal hälso- och sjukvård* avseende somatiska, psykiatriska, sociala och försäkringsmedicinska frågeställningar.
  • Regelbundna hälsokontroller och läkemedelsgenomgång utifrån patientens behov.
  • Samordning av medicinska vårdbehov, samverkan med vårdgrannar.
  • Samverkan med andra aktörer t.ex. arbetsgivare, kommun (SIP) eller företagshälsovård utifrån patientens behov.
  • Utfärda intyg (ska göras av den läkare/klinik som har störst kännedom om patienten)

* Husläkarmottagningen där patienten är listad ansvarar alltid för läkarinsatserna, men kommunen har vårdansvaret (sjuksköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut) i särskilda boenden med service och daglig verksamhet enligt LSS, gäller inte för personer med eget boende med personlig assistans.

Remiss till specialiserad öppenvårdsmottagning

Barn

Utredning av misstänkt autism

  • Barn i förskoleåldern: BVC är upptäckarnivå för utvecklingsavvikelser. Logoped, psykolog och barnläkare konsulteras vid behov. Remiss till BUP/barnklinik för fördjupad utredning.
  • Barn i skolåldern: Skola och elevhälsa är upptäckarnivå. Kognitiv nivåbedömning görs i regel av skolpsykolog. Skolläkare remitterar för fördjupad utredning vid BUP/barnklinik.

För ansvarsfördelning och remittering se Samverkansrutiner för hälso- och sjukvård, skola och förskola vid remittering (storsthlm.se)

Barn med diagnostiserad autism

Kan i vissa fall ha kontakt med barnsjukhus, BUMM och/eller BUP fram till 18 års ålder för medicinska insatser riktade mot svårare samsjuklighet, medan husläkarmottagningen ansvarar för övrig basal hälso- och sjukvård. Inför 18-årsdagen remitteras patienten åter till husläkarmottagning och vid behov till andra specialister i vuxensjukvården.

Många barn med autism har inte behov av specialistvård inom barnsjukvården utan sköts helt via husläkarmottagningen.

Vuxna

Specialistpsykiatrin

  • Utreder vid misstanke om ännu ej diagnosticerad autism hos vuxna.
  • Ansvarar för utredning och behandling vid samsjuklighet med psykiatriska tillstånd av måttlig till svår grad eller om personlighetsfaktorer, individuell sårbarhet och levnadsomständigheter gör att patienten behöver specialistpsykiatrins resurser även vid mildare symptom. Det aktuella sammantagna individuella behovet avgör valet av vårdnivå.

Remissinnehåll

Till specialistpsykiatrin vid misstanke om ännu ej diagnosticerad autism:

Motivera misstanken.

  • Autism innebär nedsättningar inom sociala och kommunikativa förmågor, redogör för dessa perspektiv. Finns begränsningar i beteende- och intresserepertoar?
  • Utveckling under barnaåren (t.ex. motorik, språk, socialt samspel).
  • Har utredning gjorts tidigare? Var, när, resultat?
  • Beskriv patientens skolgång, antal år, godkända betyg? Behov av extra stöd?
  • Kamratkontakter under uppväxten?
  • Hur fungerar patientens liv t.ex. när det gäller arbete, relationer, familj och fritidsintressen?
  • Somatisk anamnes. CNS-infektion, hjärnskada, epilepsi? Avvikelser i andra organ?
  • Medicinsk bedömning/status (allmäntillstånd, hjärta/lungor, BMI, neurologi, eventuella yttre stigmata som inger misstanke om kromosomavvikelse). Rutinprover inklusive TSH, ferritin, kobalamin, vitamin D och CDT.
  • ASRS Pdf, 24 kB., AUDIT Pdf, 94 kB. och DUDIT Pdf, 133 kB. som screening för samtidig adhd, riskbruk och beroende.

Specialiserad somatisk vård ansvarar för utredning och behandling av somatiska tillstånd så som för övriga patienter.

Habilitering

Syftet med habilitering är att utveckla personens funktionsnivå och välbefinnande, samt att skapa förutsättningar för självständighet och aktivt deltagande i samhällslivet.

Barn och vuxna med autism har möjlighet till stöd från Habilitering & Hälsa (Region Stockholm). Insatserna riktar sig till patienten, närstående och i förekommande fall även personal i patientens närmiljö. Exempel är rådgivning, psykoedukation, specialpedagogiskt stöd, träning av färdigheter såsom kommunikation och socialt samspel , utprovning av kognitivt och kommunikativt stöd och hjälpmedel samt information om övrigt samhällsstöd. Insatser ges i grupp, digitalt och/eller individuellt. På Habilitering & Hälsa finns arbetsterapeut, fysioterapeut, logoped, kurator, psykolog och pedagog, men inga läkare eller sjuksköterskor i klinisk tjänst.

Efter remiss eller egen ansökan görs behovsbedömning och vårdplanering. Patienten är i regel inte inskriven i habiliteringen under längre tid, utan avslutas efter genomförd insats.

För remittenter (habilitering.se)

Återremiss till specialist i allmänmedicin

Vid överföring från barnsjukhus/BUMM/BUP bör primärvården erhålla remiss samt ha tillgång till en medicinsk slutanteckning. Gemensamt överföringsmöte med barnsjukvård kan behövas för vissa patienter.

Vuxenpsykiatri: om behov av läkemedelsbehandling av psykiatrisk samsjuklighet initierats via vuxenpsykiatrin bör, vid överremittering till primärvården, recept förskrivas för minst 3 månader, eller fram till nästa rekommenderade uppföljning.

Remissinnehåll

  • Sammanfattande medicinsk information, genomförd utredning
  • Underlag för aktuella diagnoser, eventuell samsjuklighet
  • Aktuell funktionsnivå; intellektuellt, psykosocialt och fysisk
  • Eventuell problemskapande beteende
  • Aktivitetsbegränsningar och medicinska förutsättningar för arbete
  • Avslutade medicinska behandlingar och åtgärder samt vilka resultat de gav
  • Aktuella behov av vård, pågående medicinsk behandling, habilitering, stödinsatser samt ansvariga enheter/instanser, andra involverade i vård och omsorg. SIP?
  • Utfärdade intyg och utlåtanden, om dessa inte finns tillgängliga i journalen
  • Social situation, skyddsnät, skolgång och sysselsättning
  • Ekonomisk försörjning, god man/förvaltare, körkort?
  • Aktuell läkemedelslista och eventuella interaktioner och biverkan
  • Hjälpmedel, bildstöd eller annat stöd för kognition och kommunikation
  • Planerade åtgärder och rekommenderad uppföljning

Bakgrund

Denna rekommendation avser redan diagnostiserad autism hos vuxna.

Definition

Autism är en utvecklingsrelaterad funktionsavvikelse som uppstått under 0–16 års ålder och som kännetecknas av varaktiga problem inom två områden:

  • Begränsningar i förmågan till ömsesidig social interaktion och kommunikation
  • Begränsade, repetitiva mönster i beteende, intressen och aktiviteter, inkluderande sensorisk hyper- eller hyporeaktivitet

Grad av symtom och funktionsnedsättning varierar mellan olika personer med autism.

Begreppet autism i DSM-5 och de synonyma benämningarna autismspektrumtillstånd (AST) eller autism spectrum disorder (ASD) omfattar samtliga autismdiagnoser i ICD-10.

Epidemiologi

  • 1−2 % av befolkningen har autism.
  • Samsjuklighet med annan utvecklingsrelaterade funktionsnedsättning förekommer såsom intellektuell funktionsnedsättning (20-25 %) eller adhd (30-40 %).
  • Autism är vanligare hos pojkar/män, möjligen underdiagnostiserat hos flickor/kvinnor. Många vuxna och äldre med autism är ännu odiagnostiserade.

Etiologi

  • Ärftlighet dominerar, i många fall finns släktingar med liknande problematik
  • Bakomliggande genetiska syndrom kan allt oftare identifieras, se även Sällsynta hälsotillstånd (Socialstyrelsen)
  • Påverkan på hjärnan under utvecklingsperioden som hjärnmissbildning, hjärnblödning, infektion, trauma eller neurologisk sjukdom.
  • I många fall är etiologin okänd

Riskfaktorer

  • Ärftlighet
  • Exponering för alkohol och vissa läkemedel under fosterstadiet
  • Hög ålder hos föräldrarna
  • Förlossningskomplikationer
  • Prematuritet

Samsjuklighet

  • Andra utvecklingsavvikelser, exempelvis adhd, intellektuell funktionsnedsättning, rörelsenedsättning, syn- eller hörselnedsättning, tics.
  • 10−20 % har samtidig epilepsi, vanligare vid intellektuell funktionsnedsättning.
  • Somatiska sjukdomar, som hjärt- och kärlsjukdom, diabetes, smärttillstånd och andra tillstånd relaterade till stress och ohälsosamma levnadsvanor. Ökad dödlighet i cancer då personer med autism som grupp deltar mindre i screening och söker vård senare i sjukdomsförloppet.
  • Psykiatriska sjukdomar, såsom depression , ångestsyndrom, OCD, ätstörning, emotionell instabilitet, bipolaritet och psykossjukdom.

Detta ställer krav på samarbete mellan olika vårdgivare och specialiteter.

Utredning

Rekommendationen avser utredning av somatisk och psykiatrisk sjuklighet eller andra orsaker till beteendeförändring hos vuxna personer med redan diagnostiserad autism.

Se bilaga Inför möten med patienter med funktionsnedsättning

Symtom

  • Autism innebär en ökad risk för vanliga somatiska och psykiatriska sjukdomstillstånd.
  • En person med autism kan ha svårigheter med kroppskännedom och egenvård. Beroende på grad av autism, intellektuell och språklig nivå kan förmågan att uttrycka kroppsliga eller psykiska symtom vara nedsatt. Visuellt stöd är ofta till hjälp vid anamnestagning.
  • Vid högre grad av autism och/eller samtidig intellektuell funktionsnedsättning behövs i regel information från en närstående eller personal som känner personen väl. Beteendeförändringar kan orsakas av allt från enkla somatiska tillstånd till smärta eller psykiatriska tillstånd.
  • Problemskapande beteende kan ge betydligt större funktionshinder än grunddiagnosen. Det är ofta ett sätt för individen att kommunicera att allt inte står rätt till. Ju sämre kommunikationsförmåga desto större risk för beteendeproblem. Vissa genetiska syndrom har hög frekvens av svåra beteendeproblem.
    Exempel på problemskapande beteenden är
  • Aggressivitet
    • Utåtagerande beteende
    • Självdestruktivitet
    • Skrik
    • Matvägran
    • Katatoni

Anamnes

Anamnes tas med fördel upp med stöd av anhörig eller personal som känner personen väl. Gör alltid patienten delaktig, använd gärna Bildstöd (vgregion.se) vid behov .

Socialt

  • Arbete/sysselsättning, fritid, förändringar i vardagslivet
  • Ekonomisk försörjning, god man/förvaltare
  • Boende, familjeförhållanden, stödinsatser
  • Levnadsvanor: fysisk aktivitet, kostvanor, alkohol, tobak, narkotiska preparat
  • Sexualanamnes

Medicinskt

  • Allmänt mående, eventuellt nytillkomna besvär
  • Eventuellt ändrat krampmönster vid epilepsi
  • Mag- och tarmfunktion
  • Syn och hörsel
  • Menstruationer
  • Smärta
  • Över - eller undervikt
  • Läkemedel och interaktioner
  • Deltagande i screeningprogram (mammografi, cellprov), vaccinationer
  • Efterhör om regelbunden tandläkarkontroll

Psykiskt

Finns det objektiva tecken på symtom och förändrat beteende? Fråga t.ex. om:

  • Gråt, rädsla, oro/ångest, nedstämdhet
  • Sömnstörning
  • Utåtagerande beteende som skrik, fysiskt våld mot saker eller personer i omgivningen
  • Självskadebeteende som att skära sig, slå eller bita sig själv, dunka huvudet i väggen
  • Aptitförändring/viktnedgång, tidigt uppvaknande och försämring av psykiska symtom under morgontimmar (kan tala för depression)
  • Tvångsritualer som att saker ska ligga i en särskild ordning, göra vissa saker innan man kan gå ut

Status

Riktad status utifrån symtom och anamnes. Förbered patienten på avklädning och fysisk kontakt. Undersök så mycket som patienten tolererar. Tänk särskilt på:

  • Allmäntillstånd
  • Inspektera hud. Klåda? Skavsår?
  • Inspektera munhåla. Tandproblem?
  • Hjärta och cirkulation, blodtryck
  • Palpera buk. Förstoppning? Gastrit? Reflux?
  • Ögon – yttre medier, syn. Katarakt?
  • Öron – vaxpropp, annan hörselnedsättning
  • Ortopedi – stelhet, motorik, smärttillstånd. Artros? Skelettskador?
  • Psykiskt status. Depression? Psykos?
  • Eventuella tecken på demensutveckling
  • Viktkontroll

Somatisk undersökning kan ibland vara svår att genomföra på grund av svårigheter med kommunikation, sensorisk överkänslighet eller annorlunda uttryck för smärta. Rådgör då med någon som känner patienten väl. Använd gärna bildstöd som förberedelse.

Handläggning vid utredning

Då anamnes och status talar för somatiska eller psykiatriska sjukdomstillstånd utreds dessa vidare så som för övriga patienter. Förbered patienten inför ev. provtagning och andra undersökningar. Förklara vad som behöver göras, varför, när och hur det går till.

Om provtagning behövs men är svårt trots förberedelser, försök samordna med sedering av annan orsak, exempelvis tandsanering. Provtagning i hemmet kan vara lättare .

Vid problemskapande beteende eller annan oklar beteendeförändring är målsättningen att utesluta somatisk orsak och samverka och länka till andra aktörer.

Vidare se bilaga Problemskapande beteende

Behandling

Det finns ingen behandling mot autism. Habiliteringsinsatser kan bidra till förbättrad funktionsförmåga och till att förebygga ohälsa. Rekommendationen avser behandling av somatisk och psykiatrisk sjuklighet samt stödinsatser för vuxna personer med autism.

Handläggning vid behandling

  • Behandla och förebygg sjukdomar enligt gällande riktlinjer. Säkerställ att information och ordinationer når fram till såväl patient som anhörig/personal med patientens samtycke. Koppla in specialister vid behov, exempelvis neurolog vid svårbehandlad epilepsi.
  • Behandla mild till måttlig psykisk ohälsa så som för övriga patienter.
  • Följ upp insatser från habilitering, vardagsrutiner, behov av sjukskrivning, aktivitets-/sjukersättning, god man. Insatsplan, SIP då kommunala insatser är aktuella.
  • Verka för arbete/daglig sysselsättning och fysisk aktivitet. Detta för att främja psykisk hälsa och förebygga övervikt, metabolt syndrom och hjärt- och kärlsjukdom.
  • Följ upp med regelbundna uppföljningar och läkemedelsgenomgång.
  • Utfärda eventuella intyg som behövs.

Insatsplan och SIP

Vid insatser från både kommun och region kan en samordnad individuell plan (SIP) initieras av personen själv eller av någon av dessa aktörer med samtycke från personen det gäller. En plan med mål och åtgärder kan underlätta samordning av personens stödinsatser. Dessa kan utföras inom kommunal omsorg och hälsovård, regionens primärvård och berörd specialistvård, habilitering eller genom samarbete mellan dessa.

Exempel på insatser som kan vara aktuella utifrån en individuell bedömning:

  • Information till berörda om funktionsnedsättningen och dess konsekvenser
  • Stöd att hitta individuella anpassningar för att skapa struktur i vardagen med exempelvis schema och hjälpmedel
  • Stöd för att underlätta kommunikation med bilder och hjälpmedel
  • Stöd till personens nätverk exempelvis handledning, anhörigstöd
  • Utredning av behov av bostadsanpassning
  • Hjälp att samordna olika samhällsinsatser, nätverksmöten
  • Behandling av psykiatriska tillstånd, vid behov via psykiatrisk konsultation
  • Rådgivning av sjuksköterska och vid behov ansvarig läkare i medicinska frågor
  • Kost- och motionsrådgivning samt utfärdande av träningsprogram
  • Råd om sexualitet och preventivmedel via ungdomsmottagning, MVC, mansmottagning eller Stockholms mottagning för sexuell hälsa (stockholmsexuellhalsa.se)

Samordnad individuell plan – SIP (1177)

Bostadsanpassningsbidraget – en handbok (Boverket)

Förebyggande åtgärder

  • Sträva efter en välfungerande vardagsrutin, med arbete/daglig sysselsättning.
  • Strukturerad, meningsfull sysselsättning behövs i regel även på fritiden. Utgå från personens styrkor och intressen. Hitta social samvaro som fungerar för personen.
  • Ordna en så tydlig och förutsägbar omgivning som möjligt, vid behov med stöd av habilitering/kommun.

Avbrott i rutiner, överkrav eller brist på meningsfull sysselsättning kan leda till oro och våldsamt eller självskadande beteende och kräver samarbete för kreativa lösningar.

Egenvård

En person med autism kan ha svårigheter med kroppskännedom och egenvård, och därför behöva mer stöd för egenvård än andra med motsvarande ålder/intellektuell nivå.

Levnadsvanor

För låg fysisk aktivitet är vanligt. Det finns evidens för vinster med ökad fysisk aktivitet avseende riskfaktorer inom metabolt syndrom samt för minskad psykisk ohälsa. En förutsättning är att personen får hjälp att hitta en passande fysisk aktivitet, stöd att överbrygga kognitiva och sociala hinder och aktiv coaching. Närstående eller kommunpersonal kan behöva involveras. Ofta behövs liknande stöd för hälsosamma matvanor.

Omvårdnad

Rätt anpassat bemötande, stöd och kravnivå i boende och sysselsättning är avgörande för att förebygga och minska sjukdomar och beteendeproblem.

Psykologisk behandling

Psykologisk behandling av ångesttillstånd, depression, utmattningssyndrom och annan lindrig till måttlig psykisk ohälsa inom primärvårdens psykosociala team kan behöva anpassas efter patientens kognitiva och kommunikativa förutsättningar. Exempel på anpassningar är visuellt stöd i samtal, stöd för genomförande av hemuppgifter, involvering av närstående/personal och längre behandlingstid än för övriga patienter.

Läkemedelsbehandling

  • Det finns ingen läkemedelsbehandling som lindrar autism. Eventuell medicinering bör vara inriktad mot specifika symtom och samsjuklighetstillstånd. För läkemedelsbehandling vid samtidig ångest eller depression, se respektive vårdprogram för dessa tillstånd.
  • Beakta ökad generell känslighet för och ovanliga reaktioner på läkemedel. Börja med låg dos, titrera upp långsamt. Följ samma strategi vid nedtrappning och utsättning.
  • Undvik polyfarmaci och användning av antipsykotiska läkemedel utan tydlig indikation.
  • Vid epilepsi, vanligt med suboptimal behandling. Remittera till specialist vid behov.

Sjukskrivning

Många personer med autism utan intellektuell funktionsnedsättning kan arbeta. Dock kan särskild anpassning av arbetsuppgifter, -tempo och -miljö behövas, ibland med stöd av hjälpmedel. Personer med autism är ofta lätt uttröttbara och har stort behov av vilopauser för att kunna fungera i arbete. Sjukskrivning på deltid, varaktigt eller under kortare perioder, kan vara indicerad.

Personer med svårare grad av autism och/eller samtidig intellektuell funktionsnedsättning har vanligen en funktionsnedsättning som medför ett varaktigt hinder för förvärvsarbete.

Föreligger samsjuklighet bör arbetsförmågan även bedömas utifrån rekommendation för det tillståndet, med beaktande av den belastning som autism i kombination med samsjuklighet innebär.

Uppföljning

Vid genetiska syndrom bör uppföljning ske enligt rekommendationer i Sällsynta hälsotillstånd (Socialstyrelsen)

I övrigt behöver patienter med autism följas i primärvården med avseende på somatisk och psykisk hälsa. Behov av uppföljning varierar beroende på grad av funktionsnedsättning och samsjuklighet.
Beakta att personer med autism ofta har svårt att ta hand om sin hälsa och att ta kontakt med vården. Därför bör primärvården vara extra vaksam på att patientens behov ska kunna tillgodoses genom exempelvis kallelsesystem. Hälsokontroller med läkemedelsgenomgång och en fast vårdkontakt för att beakta behovet av kontinuitet rekommenderas.

Intyg

Läkarintyg och utlåtanden bör utfärdas av den läkare som har störst kännedom om patienten. Vid utfärdande av intyg, inhämta information från relevanta vårdgivare såsom fysioterapeut, arbetsterapeut eller psykolog kring de aspekter av patientens funktionsnedsättning de känner till.

Se även e-kurs för primärvården: Skriva intyg för patienter med funktionsnedsättning

Tandvård

Personer med stöd enligt LSS har rätt till en bedömning av munhälsan samt nödvändig tandvård till samma kostnad som sjukvård. Intyg utfärdas av exempelvis LSS-handläggare eller distriktssköterska.

Personer utan insats enligt LSS men med funktionsnedsättning kan också ha rätt till tandvårdsstöd. Då behövs intyg av läkare.

Tandvård om du har en funktionsnedsättning (1177)

Tandvård om du har stort omvårdnadsbehov i dagliga livet (1177)

God man och förvaltare

En god man eller förvaltare är en person som av tingsrätten förordnats för att tillvarata en annan persons rättsliga eller ekonomiska intressen eller sörja för dennes person.

God man, förvaltare och framtidsfullmakt (Sveriges domstolar)

Parkeringstillstånd och färdtjänst

Ansökan om parkeringstillstånd och färdtjänst görs i den kommun där personen är folkbokförd.

Körkort

Vid autism krävs ett särskilt läkarintyg för körkortstillstånd och Transportstyrelsen gör därefter en individuell helhetsbedömning av lämpligheten. Personliga och medicinska krav för körkort finns i föreskriften om medicinska krav för innehav av körkort.

Läkar- och synintyg (Transportstyrelsen)

Relaterad information

Sällsynta hälsotillstånd (Socialstyrelsen)

Möta patienter med funktionsnedsättning (Lärtorget Region Stockholm, webbutbildning)

Autismspektrumtillstånd – AST (1177)

Hjälpmedel (1177)

Sidfot

Viss är ett medicinskt och administrativt kunskapsstöd som riktar sig till sjukvårdspersonal i primärvården i Region Stockholm.

Webbplatsens syfte är att bidra till en god och jämlik vård och erbjuda bästa möjliga kunskap i patientmötet.