Ångestsyndrom

Definition

Ångest innebär obehagliga och skrämmande somatiska och psykiska symtom som liknar dem som uppkommer vid ett verkligt hot mot individens liv och säkerhet.

Ångestreaktioner är mycket vanliga, dels som enstaka fenomen, dels som en del av symtombilden vid de flesta psykiatriska sjukdomstillstånd och som sekundärsymtom vid många somatiska sjukdomar (t.ex. astma och hjärtsjukdomar).

När ångestmanifestationen är återkommande och orsakar funktionsnedsättning och lidande, samt är primär (dvs inte orsakas av annat psykiatriskt eller somatiskt tillstånd) talar vi om ångestsyndrom eller ångestsjukdomar.

För beskrivning av de olika ångestsyndromen, se rubrik Diagnoskriterier.

Epidemiologi

• Studier indikerar att runt 30% av befolkningen någon gång i livet drabbas av ett ångestsyndrom.
• Ettårsprevalens för paniksyndrom uppskattas till 2-3% av befolkningen.
• Ettårsprevalens för generaliserat ångestsyndrom (GAD) uppskattas till 1-4% av befolkningen.
• Ettårsprevalens för social ångest uppskattas till 2-7% av befolkningen.
• Ettårsprevalens för specifika fobier uppskattas till 6% av befolkningen.
• En enstaka panikattack drabbar närmare en tredjedel av befolkningen någon gång i livet.
• Ångestsyndrom är för de flesta tillstånd ungefär dubbelt så vanligt hos kvinnor som hos män.
• Många ångestsyndrom debuterar redan i ung ålder, och tenderar att kvarstå om de går obehandlade.
• Incidensen för GAD ökar med stigande ålder vilket skiljer ut GAD från andra ångestsyndrom som är mindre vanliga med stigande ålder.
  

Samsjuklighet

Samsjuklighet är vanligt och förekommer i olika grad för de olika ångestsyndromen. Tillstånden nedan är viktiga att beakta både som differentialdiagnoser och som del av eventuell samsjuklighet.

• Depression och/eller annat ångestsyndrom.
• Skadligt bruk och beroende av alkohol eller droger (som orsak till psykiska besvär eller som bruk för att lindra psykiska symtom vid t.ex. social fobi).
• Neuropsykiatriska tillstånd (ADHD, AST).
• Kris- och stresstillstånd av olika skäl.
• Somatiska tillstånd, t.ex. långvarig smärta.
• Vid specifik fobi är samsjuklighet mindre vanligt jämfört med övriga ångestsyndrom, men särskilt hos barn och ungdomar är specifika fobier en riskfaktor för senare utveckling av psykiatriska problem, framförallt depression och andra ångestsyndrom.
  

Symtom

Psykiska symtom

• Oro, rädslor, ångest
• Undvikande av vissa situationer
  

Somatiska symtom

• Svettningar
• Känsla av andningsbesvär
• Hjärtklappning, obehagskänsla i bröstet
• Yrsel, svimningskänsla
• Magont
• Muskulär spänning, huvudvärk

Anamnes

Gör en initial psykiatrisk kartläggning genom ett öppet samtal med individen och genomför en psykiatrisk anamnes. Suicidriskbedömning ska vara en del av kartläggningen. Strukturerade bedömningsinstrument kan användas för ökad precision.

Initial psykiatrisk kartläggning

• Aktuella symtom
• Psykiatrisk historik:
  • Tidigare psykisk sjukdom
  • Pågående eller tidigare psykologisk behandling eller läkemedelsbehandling
  • Effekt av tidigare behandlingsinsatser
• Ärftlighet
• Funktionspåverkan
• Psykosocial situation:
  • Boende, familjesituation, anhöriga
  • Utbildning, sysselsättning och fritid
  • Sjukdom eller missbruk i familjen, problem på arbetsplatsen, mobbning, ekonomiska problem eller omvälvande livshändelser
  • Våld i nära relationer
  • Barn (vid oro att barn far illa), gör en anmälan till socialtjänsten
  • Upplevelse av migration och flykt

• Levnadsvanor
• Kartläggning av sömn
• Graviditet/postpartum/amning
• Substansbruk (alkohol, droger)
• Aktuella läkemedel (särskilt fokus på beroendeframkallande preparat som bensodiazepiner och opiater)
• Somatisk sjukdom inklusive smärta
  

Suicidriskbedömning

Se Suicidriskbedömning.

• Samtala om hopplöshet, livsleda, dödsönskan och suicidplaner.
• Har patienten gjort tidigare suicidförsök?
• Kartlägg risk- och skyddsfaktorer.
• Värdera suicidrisken (minimal, viss, hög, mycket hög eller svårbedömd) och dokumentera i patientjournalen.
  

Strukturerade bedömningsinstrument

MINI-intervju (Mini Internationell Neuropsykiatrisk Intervju, Socialstyrelsen) är ett strukturerat intervjuverktyg som används vid psykiatrisk diagnostik, som ett komplement till den kliniska bedömningen.

Status

Somatiskt status

• Allmäntillstånd
• Auskultation av hjärta och lungor
• Puls och blodtryck
• Neurologstatus vid behov
  

Psykiatriskt status

• Yttre observationer
• Grundstämning
• Formell och emotionell kontakt
• Kognitiv funktion samt minne
• Tecken till psykotiska symtom - hallucinationer, tankestörning eller vanföreställningar
• Psykomotorik
• Affekter
• Suicidalitet

Handläggning vid utredning

Psykiatrisk bedömning och psykiatrisk diagnostik inkluderar:

• Anamnestagning.
• Bedömning av psykiskt status inklusive suicidriskbedömning.
• Somatisk bedömning.
• Strukturerad intervju med hjälp av t.ex. MINI kan användas som stöd i diagnostik.
• Validerade självskattningsinstrument kan användas för stöd i bedömning och som verktyg för utvärdering av behandling (se nedan).

Tänk på att diagnostiska intervjuer och skattningsinstrument aldrig kan ersätta den kliniska bedömningen, utan ska användas som hjälpmedel i arbetet att samla underlag för diagnostik.

Bilden nedan är ett enkelt flödesschema som stöd för diagnostik av de olika ångestsyndromen. Vid PTSD och OCD är ångest ett vanligt framträdande symtom, men diagnoserna ingår inte längre i gruppen ångestsyndrom i DSM5.

Laboratorieprover

Provtagning är avsedd att utesluta somatiska differentialdiagnoser, samsjuklighet eller skadligt bruk och substansbrukssyndrom och genomförs vid behov.

• Blodstatus, kreatinin, kalium, natrium, TSH, f-B glukos, albumin och kalcium.
• Prover för alkoholöverkonsumtion (Peth) och vitamin B12-brist (kobalamin).
• Drogscreening (genom remiss till beroendemottagning).

Diagnoskriterier

F 40.0 och F 41.0 Paniksyndrom (med eller utan agorafobi)

Paniksyndrom utgörs av panikattacker i kombination med efterföljande beteendeförändring eller undvikande av platser och/eller situationer som skulle kunna utlösa nya attacker.

Agorafobi innebär en uttalad rädsla eller ångest inför att befinna sig på en plats som är svår att lämna om ångest eller andra genanta symtom skulle uppstå. Till exempel i en folksamling eller på en buss.

Agorafobi förekommer ofta tillsammans med paniksyndrom men förekommer även enskilt.

Screeningfrågor:

• ”Kommer ångest plötsligt eller som från ingenstans?”
• ”Involverar det obehagliga fysiologiska sensationer som hjärtklappning, svettningar, darrningar, tryck över bröstet, yrsel, svårt att andas och/eller tankar kring att tappa kontrollen, svimma eller dö?”
• ”Är du rädd för att få nya attacker?”
• ”Finns det specifika situationer som skapar stark rädsla eller som du undviker på grund av rädsla för att t.ex. inte kunna ta dig därifrån eller att inte få hjälp?" (Agorafobi)

F 40.1 Social fobi

Social ångest innebär en överdriven rädsla för att befinna sig i fokus för uppmärksamhet. Det kan också vara rädsla för en situation som kan upplevas förödmjukande och generande. Det medför ofta undvikande av olika situationer.

• Sociala – småprat eller gemensamma måltider på arbetet.
• Prestationsbaserade – hålla föredrag, prestera i grupp eller att arbeta när någon ser på.

Screeningfrågor:

• ”Känner du rädsla eller ångest i sociala situationer där du riskerar att utsättas för kritisk granskning av andra?”
• ”Blir du rädd för att göra bort dig (t.ex. uppvisa symtom på ångest eller bete dig konstigt)?”
• ”Undviker du dessa sociala situationer eller uthärdar du dem med stark rädsla/ångest?”
  

F 40.2 Specifika (avgränsade) fobier

Vid specifik fobi upplevs en stark rädsla knuten till en viss situation, föremål, djur eller aktivitet. Specifik fobi delas in i undergrupper utifrån rädsla för:

• Levande varelser – som spindlar, ormar, hundar eller fåglar.
• Naturföreteelser – som höjder, stormar eller vatten.
• Blod, sprutor eller skada – exempelvis kirurgiskt ingrepp eller blodprov.
• Specifik situation – att flyga, åka hiss eller att vara i instängt rum.
• Att kräkas eller att sätta i halsen.

Screeningfrågor:

• ”Är rädsla/ångest kopplad till att komma i kontakt med något specifikt objekt eller miljö (t.ex. något djur, hög höjd)?”
• ”Försöker du att undvika det?”
• ”Tycker du rädslan är överdriven?”
  

F 41.1 Generaliserat ångestsyndrom (GAD)

Generaliserat ångestsyndrom (GAD) innebär en överdriven rädsla och oro som är svår att kontrollera och som är närvarande en stor del av dagen i olika situationer.

Screeningfrågor:

• ”Upplever du överdriven rädsla och oro (förväntansångest) inför ett antal olika händelser eller aktiviteter flertalet dagar under minst 6 månader?”
• ”Tycker du att det är svårt att kontrollera oron?”
  

Differentialdiagnoser

Nedanstående differentialdiagnoser kan också förekomma som samsjuklighet:

• Depression
• PTSD och OCD
• Stressrelaterad ohälsa och utmattningssyndrom
• Skadligt bruk och substansbrukssyndrom (alkohol och/eller droger)
• Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, t.ex. ADHD eller autism

Handläggning vid behandling

• Vid GAD är farmakologisk behandling förstahandsalternativ. KBT-behandling har också evidens och kan ges som alternativ eller som komplement till farmakologisk behandling.
• Vid paniksyndrom och social fobi är KBT förstahandsalternativ för de flesta individer. Farmakologisk behandling har likvärdig effekt men psykologisk behandling är mer bestående och förenad med mindre risk för biverkningar. Vid otillräcklig effekt av KBT kan däremot läkemedel prövas som alternativ.
• Vid specifik fobi är KBT förstahandsalternativ och stöd saknas för läkemedelsbehandling.
  

Egenvård

Ge råd om att:

• Undvika social isolering
• Upprätthålla normal dygnsrytm avseende sömn och måltider
• Avstå från alkohol och narkotika
• Vara fysiskt aktiv
  

Levnadsvanor

Fysisk aktivitet

• Evidens för fysisk aktivitet vid ångestsyndrom är begränsad.
• Fysisk aktivitet kan ändå användas som kompletterande behandling vid all form av ångest för vuxna, då det finns grund för att förvänta sig viss symtomreduktion både på kort och på lång sikt.
• Fördelar torde finnas, särskilt vid somatisk samsjuklighet (främst metabola sjukdomar) där motion kan bidra till bättre hälsa.
  

eFyss: Ångestsymtom och ångestsyndrom

Omvårdnad

Sjuksköterska i teamet för psykisk hälsa på vårdcentral har i uppgift att arbeta med triagering och stödjande kontakter vid mild psykisk ohälsa, t.ex. kris, stress, sorgebearbetning, belastning av livshändelser och lättare anpassningsstörning.

Vid ångestsyndrom kan sjuksköterskan ge stöd till bättre levnadsvanor när det bedöms vara relevant för patientens ångestproblematik. Om patienten ges farmakologisk behandling (SSRI) kan sjuksköterskan bistå läkaren i att följa upp detta.

Psykologisk behandling

Stegvis vård handlar om att anpassa behandlingens intensitet efter patientens behov av vård. Bedöm lämplig nivå av behandlingssteg utifrån patientens behov, preferens och besvärsnivå.

Utifrån de olika förutsättningar som finns på olika husläkarmottagningar kan den stegvisa vårdmodellen skilja sig åt.

I stegvis vård erbjuds patienten:

• Psykoedukation, det vill säga grundlig information om tillståndet och dess behandling. Muntlig information bör alltid kompletteras med skriftlig.
  
  Material finns i SOB - Stöd- och behandlingsplattformen och PLUS - Stöd för psykisk hälsa (Region Stockholm).
• KBT-behandling som kan genomföras på olika sätt:
  • Som guidad självhjälp med bok eller material på internet
  • I gruppbehandling
  • I terapeutledd internetförmedlad behandling där kontakt med terapeut är asynkron (chatt, mejl) och har olika intensitet
  • I individuell kontakt där patienten möter terapeuten synkront - fysiskt eller digitalt (via video)

Läkemedelsbehandling

• När läkemedelsbehandling är aktuell är förstahandsalternativ SSRI. Vid utebliven behandlingseffekt, byt i första hand till annat SSRI. Kliniskt betraktas de olika SSRI-preparaten som relativt likvärdiga i effekt även om några preparat är bättre studerade än andra i relation till olika ångestsyndrom.
• SNRI (venlafaxin, duloxetin) rekommenderas inte som förstahandsalternativ, men kan prövas när SSRI inte ger önskad effekt.
• Betablockerare kan provas som behandling vid behov vid specifik social ångest, till exempel inför scenframträdande.
• Bensodiazepiner, pregabalin och gabapentin bör inte användas. Att erbjuda bensodiazepiner vid ångesttillstånd betraktas som “icke-göra” enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Läkemedlen kan ha en god symtomlindrande effekt på kort sikt men det finns risk för biverkningar i form av missbruk, beroendeutveckling och negativ kognitiv påverkan. Vid längre tids användning ökar också risken för olyckor, till exempel fallolyckor och trafikolyckor.

Sjukskrivning bör undvikas vid ångestsyndrom och partiell sjukskrivning alltid övervägas.

Se Stöd inom försäkringsmedicin (Socialstyrelsen).

Utvärdering av behandling

Utvärdering av behandling rekommenderas kontinuerligt, exempelvis med självskattningsskala:

• GAD7 för GAD
• PDSS-SR för paniksyndrom
• LSAS-SR för social ångest

Utsättning av läkemedel

• Det saknas underlag för att avgöra optimal behandlingslängd med läkemedel vid behandling av ångestsyndrom. Konsensus är dock att en effektiv läkemedelsbehandling bör fortsätta 6-12 månader (från besvärsfrihet) som återfallsskydd.
• Långsam uttrappning av läkemedel rekommenderas. Snabb utsättning medför ökad risk för besvärande utsättningssymtom, som kan misstas för recidiv av sjukdomssymtom.
• Utsättningssymtom är vanligare för läkemedel med kortare halveringstid (t.ex. Paroxetin, Venlafaxin, Duloxetin).
• Utsättningssymtom kan minimeras vid långsam nedtrappning, där varje nedtrappningssteg kan ske i en takt om varannan till var fjärde vecka.
• Vid eventuell försämring i klinisk symtombild bör dosen justeras till senaste dos med erhållen effekt.
• Läkemedelsbehandling kan behövas under flera år, i vissa fall hela livet.

Indikatorer i Primärvårdskvalitet (PVQ)

• Förekomst av diagnos ångest
• Andel patienter med nydiagnostiserad ångest som blivit somatiskt undersökta
• Andel patienter med ny diagnos ångest som behandlas med antidepressiva läkemedel
• Andel patienter med ångest som har fått uppföljning
• Andel patienter som fått psykologisk behandling vid nydiagnostiserad ångest
• Andel patienter med ångest som behandlas med bensodiazepiner

STEP-UP - ger stöd i arbetet med psykisk ohälsa på vårdcentralen (SLSO)

Ångest (1177)