Njursvikt och albuminuri


Vid nyupptäckt njurfunktionspåverkan: Bedöm först försämringstakten. Jämför med tidigare kreatinin/eGFR. Finns inga tidigare värden bör man omkontrollera inom några dagar.

Snabbt sjunkande njurfunktion, särskilt om den tidigare varit normal, bör utredas och behandlas snarast.

  • Akut njurskada – ny och snabb försämring av njurfunktionen, ofta dagar
  • En subakut försämringstakt av njurfunktion i kombination med albuminuri och mikrohematuri är typiskt för akut vaskulit/glomerulonefrit. Ring gärna njurmedicinjour för avstämning om akut remiss är indicerad
  • Kronisk njursjukdom – duration >3 månader, varierande försämringstakt
  • Njursvikt definieras som GFR <60 ml/min.
  • Akut försämring av kronisk njursvikt är vanligt och kan orsakas av dehydrering, hypotoni, hjärtsvikt, infektion, postrenalt hinder samt vissa läkemedel

Albuminuri är ofta ett tecken på bakomliggande sjukdom även vid normal njurfunktion och bör utredas och följas upp.

Albuminuri – definition och provtagning

Albuminuri på urinsticka ska omkontrolleras med U-alb/krea-kvot på morgonurin. Vid låggradig albuminuri bör prov upprepas inom 3-6 månader, 2 positiva prov krävs för diagnos


U-alb/krea-kvot
(mg/mmol)

Normalvärde:

<3

Mikroalbuminuri:

3-30

Makroalbuminuri:

>30

Nefrotiskt syndrom:

>300

Albuminuri kan vara tecken på akut eller kronisk njursjukdom, och måste alltid följas upp. Obs! Urinvägsinfektion är inte en tillräcklig förklaring till uttalad albuminuri (det vill säga Alb 2-3+ på urinstickan), kontrollera då om i infektionsfritt skede.

Njurfunktion (GFR och eGFR) – definition och provtagning

Njurfunktion avser glomerulär filtration (GFR) och mäts i ml/min. När njurfunktionen (GFR) försämras stiger nivån av kreatinin och cystatin C i blodet.

Estimerat GFR (eGFR) är ett enkelt sätt att med hjälp av en formel uppskatta GFR utifrån till exempel S-kreatinin eller cystatin C. eGFR kan man ofta få direkt i journalens lablista, eller via en nätkalkylator. Vid påtagligt låg eller hög kroppsmassa är eGFR-metoden mycket osäker.
Medelvärdet av kreatinin-eGFR och cystatin C-eGFR är oftast ett bra mått på GFR. Om de skiljer sig mycket åt kan felkälla föreligga (ex. kreatinin – låg respektive hög muskelmassa, hög fysisk aktivitet 1-2 dagar innan provtagningen, cystatin C – högdos steroidbehandling, malignitet, graviditet).

Iohexol-clearance är den säkraste metoden för att mäta GFR. Den genomförs med hjälp av en liten dos iv kontrast och därpå blodprovstagning (normalt efter 4 timmar). Njurfunktionen tar inte skada av den lilla mängden kontrast men överkänslighet är en kontraindikation. Undersökningen beställs genom att skicka konsultremiss till Karolinska Solna (välj konsultationsorsak Njur – iohexolundersökning, välj vårdenhetsnamn S LNP).

Husläkarmottagning

  • Basal utredning av nyupptäckt njurfunktionsnedsättning och/eller albuminuri
  • Uppföljning av patienter med nedsatt njurfunktion utan hög risk för försämring (exempelvis låggradig albuminuri, välkontrollerat blodtryck, långsam försämringstakt, lindrig njurfunktionsnedsättning, äldre patienter), vid behov efter njurmedicinsk remissbedömning
  • Handläggning av lätta symtom och rubbningar vid njursvikt, vid behov i samarbete med njurmedicinspecialist
  • Uppföljning av uttalad njursvikt hos äldre i vissa fall då dialys inte är aktuellt
  • Uppföljning av albuminuri vid normal njurfunktion, oftast efter njurmedicinsk remissbedömning

Remiss till specialistläkare i njurmedicin

Basal utredning ska vara genomförd före remittering.

Nedanstående riktlinjer är rådgivande och bör anpassas efter individen, exempelvis komorbiditet och biologisk ålder.

Vid remiss enligt GFR-kriterium enligt nedan:

  • Remittera ej vid enstaka lätt högre värde utan kontrollera först om värdet (se dock rekommendationer för akut remittering)
  • Behandla om möjligt först utlösande orsak vid försämring av känd kronisk njursvikt: dehydrering, hypotoni, hjärtsvikt, infektion, postrenalt hinder samt vissa läkemedel

Vid remiss enligt albuminuri-kriterium enligt nedan:

  • Hos patienter med diabetes mellitus eller hypertoni ska behandling av blodsocker respektive blodtryck och eventuellt albuminuri optimeras före remittering. Övriga remitteras direkt
  • Vid diabetes mellitus skickas remiss då U-alb/krea >300 mg/mmol eller vid misstanke på annan genes än diabetesnefropati (till exempel kort diabetesduration eller avsaknad av retinopati). Dessutom remiss vid lågt GFR enligt nedan:


Albuminuri och/eller nedsatt GFR

Ålder

<50 år

50-80 år

>80 år

U-alb/

krea
(mg/

mmol)

<30




>30-50




<30




>30-50




<100




>100




GFR >60 ml/mim

 

 

 

 

 

 

Remiss om:

U-alb/krea 3-30 i kombination med mikro­hematuri

eller om

GFR 60-80 ml/min och patologiska fynd i basal utredning.

Remiss

 

 

 

 

 

 

 


Remiss

 

 

 

 

 

 

 


Remiss

 

 

 

 

 

 

 

GFR <60 ml/min

Remiss


Remiss



Remiss



Remiss


GFR <45 ml/min

Remiss


Remiss


Remiss


Remiss



Remiss


GFR <30 ml/min


Remiss



Remiss



Remiss



Remiss



Remiss om metabola rubbningar eller uremiska symtom.

Remiss




Specialfall

Snabbt sjunkande eGFR remitteras oavsett GFR-nivå

  • Riktvärde förlust av eGFR >15% per 3 mån alt. >5-10 ml/min per år
  • Samtidig albuminuri och mikrohematuri talar för remittering

Njursvikt med svårbehandlade komplikationer remitteras oavsett GFR-nivå

  • Svårbehandlat blodtryck eller vätskebalans
  • Svårbehandlade metabola rubbningar *
  • Uremiska symtom

* Ex S-Ca <2,0 mmol/L eller S-fosfat >2,0 mmol/L, Hb <100 g/L och normocytär anemi (efter basal anemiutredning).

Övriga remissfall (remiss även vid normal njurfunktion)

  • Polycystisk njursjukdom eller annan hereditär njursjukdom
    Med ultraljud kan man i de flesta fall skilja polycystisk njursjukdom från enstaka solitära njurcystor som inte behöver njurmedicinsk uppföljning.
  • Patient <30 år med hereditet för polycystisk njursjukdom, där frågeställningen är om patienten har sjukdomen
    Ultraljud kan vara falskt negativt eller svårtolkat.
  • Systemsjukdom med njurpåverkan (till exempel sarkoidos, SLE, njurvaskulit)
  • Njurtransplanterade patienter
    Njurfunktionen följs alltid av njurmedicinspecialist (transplantationskirurg första 6 månaderna). Övriga frågor bör vid minsta tveksamhet handläggas i samråd med njurmedicinspecialist.

Remisser med frågor om misstänkt tumörsjukdom eller fråga om malign/benign cysta i njuren skickas till urolog.

Remissinnehåll

  • Ange njurfunktion (eGFR enligt kreatinin och cystatin C) samt beskriv försämringstakten
  • Anamnes inkl. relevanta sjukdomar (diabetes, hypertoni, hjärt-kärlsjukdom)
  • Blodtryck, förekomst av ödem och uremiska symtom
  • Redovisa basal utredning inklusive svar på ultraljud njurar
  • Aktuell medicinlista

Remiss till akutmottagning

Ring gärna njurmedicinjour först!

  • Nytillkommen uttalad njursvikt (eGFR <15 ml/min)
  • Mycket snabbt stigande kreatinin (cirka 50 procent kreatininstegring över 48 timmar)
  • Anuri/oliguri, det vill säga urinvolym <500 ml/dygn (uteslut om möjligt först postrenalt hinder och dehydrering)
  • Intoxikationer med akut njursvikt (till exempel metanol, etylenglykol, giftiga svampar)
  • Uttalad albuminuri (U-alb/krea >300 mg/mmol) och S-Albumin <30 mmol/L i kombination med ödem (nefrotiskt syndrom) – ring först njurmedicinjour!
  • Stigande kreatinin i kombination med albuminuri och mikrohematuri (möjlig akut vaskulit/glomerulonefrit) – ring först njurmedicinjour!

Återremiss till husläkarmottagning

Många patienter behöver endast bedömning via remiss. Andra återremitteras efter ett eller flera besök på njurmedicinmottagningen.

  • Kronisk njursvikt med långsam försämringstakt och utan svårbehandlade rubbningar i vätske- och elektrolytbalans
  • Albuminuri med låg risk för progredierande njurfunktionsnedsättning, efter ställningstagande till njurbiopsi

Remissinnehåll

  • Aktuell njurfunktion och progresstakt
  • Bedömning av genes till njursvikten
  • Sammanfattning av aktuella behandlingskrävande komplikationer (hypertoni,
  • vätskebalansrubbning, sekundära metabola rubbningar)
  • Rekommenderad uppföljning (återbesöksfrekvens, provtagning, målvärden)
  • Råd angående när patienten ska återremitteras till njurmedicin
  • Aktuell medicinlista

Bakgrund

Epidemiologi

Kronisk njursjukdom kallas även CKD (från engelska Chronic Kidney Disease). CKD delas in i stadier efter njurfunktion (GFR). 3 månaders duration krävs för diagnos.

Observera att njurfunktionen sjunker med åldern och att det finns ett stort antal äldre patienter med njursvikt enbart på grund av hög ålder. Dessa har ofta långsam försämringstakt och senare debut av symtom/rubbningar.


CKD-stadium

GFR


Diagnoskod

CKD 1: Normal njurfunktion

>90 ml/min

Albuminuri, cystnjurar eller annat tecken på njurskada krävs för diagnos CKD 1-2.

N18.1

 

CKD 2: Lätt nedsatt njurfunktion

60-89 ml/min


N18.2

 

CKD 3: Måttlig njursvikt

30-59 ml/min

Enbart GFR <60 ml/min räcker för diagnos CKD3-5.

N18.3


CKD 4: Uttalad njursvikt

15-29 ml/min


N18.4

CKD 5: Terminal njursvikt

<15 ml/min


N18.5

 

Kronisk njursvikt (CKD 3-5) är ungefär lika vanligt som diabetes mellitus typ 1 och 2. Prevalens av CKD 3 i Sverige beräknas till cirka 4 procent av befolkningen.

Riskfaktorer

De viktigaste riskfaktorerna för uppkomst och försämring av kronisk njursvikt är:

  • Hypertoni
  • Albuminuri
  • Diabetes mellitus
    • diabetesnefropati = diabetes med albuminuri >300 mg/dygn (motsvarar U-alb/krea >30 mg/mmol)
  • Ateroskleros
    • typiskt hos patient med känd arteriosklerossjukdom, till exempel ischemisk hjärtsjukdom eller perifer arteriell insufficiens

Njursvikt och/eller albuminuri medför påtagligt ökad risk för kardiovaskulär sjukdom och mortalitet.

Utredning

Symtom

Njursvikt är asymtomatisk tills allvarligt sänkt njurfunktion inträder. Trötthet är normalt det första symtomet och kommer vid GFR <30 ml/min. Övriga symtom utvecklas ofta senare.

Uremiska symtom

  • Trötthet (nedsatt fysisk kraft och uthållighet, sömnighet/sömnsvårigheter)
  • Nedsatt aptit, illamående, viktändring
  • Vätskeretention: svullnad, andfåddhet
  • Mag-tarm-symtom (oftast lös avföring)
  • Klåda
  • Försämrat allmäntillstånd, frusenhet

Urea avspeglar både njurfunktion och proteinomsättning. Urea >25-30 mmol/L korrelerar till viss del med förekomst av uremiska symtom. Urea kan dock ligga lågt på grund av dåligt näringsintag samt högt på grund av katabolism eller hjärtsvikt.

Symtom som kan förekomma vid njurvaskulit/inflammatorisk njursjukdom

  • Sjukdomskänsla, feber
  • Led- och muskelvärk
  • Symtom från ÖNH/luftvägar (till exempel hosta, hemoptys, nästäppa, sinuiter, otiter)
  • Symtom från hud (purpura, vaskulitsår)

Handläggning vid utredning

Basal utredning utförs av allmänläkare vid:

  • Albuminuri
  • Njursvikt (eGFR<60 ml/min)
  • Yngre patienter med oväntat låg njurfunktion (<50 år med eGFR<80 ml/min)

Basal utredning ska besvara:

  • Vilket eGFR har patienten? Försämring/progresstakt?
  • Grad av albuminuri?
  • Trolig orsak till nedsatt GFR?
  • Finns metabola rubbningar eller uremiska symtom?

Basal utredning inkluderar:

  • Anamnes: tidigare och nuvarande sjukdomar (diabetes mellitus, hypertoni, hjärtkärlsjukdom), hereditet
    • vid diabetes: diabetesdebut, förekomst av retinopati/andra kompl
  • Uremiska symtom? (trötthet, dålig aptit/illamående/kräkning, klåda, diarré)
  • Läkemedel: Aktuella inklusive NSAID, naturläkemedel, kosttillskott, droger
  • Blodtryck
  • Status, framförallt ödem, intorkningstecken, viktförändring
  • eGFR beräknat enligt kreatinin och cystatin C
    • räkna medelvärde på ovanstående
    • om stor diskrepans mellan kreatinin-eGFR och cystatin C-eGFR: överväg felkälla och kontakta vid behov njurmedicinjour
  • Urinprover: Urinsticka, U-alb/krea-kvot
  • Blodprover: Na, K, Ca, albumin, glukos, HbA1c, blodstatus, CRP
    • om eGFR <45 ml/min provta även: urea, fosfat, St-bikarbonat
  • Ultraljud njurar
    • ultraljud behöver ej göras vid utredning av endast albuminuri

Utvidgad utredning vid behov:

  • U-sediment: Vid misstänkt inflammatorisk njursjukdom (albuminuri + hematuri på urinsticka), kan utföras av allmänläkare
  • U- och P-elfores: Bör göras en gång vid utredning av kronisk njursvikt (frågeställning M-komponent/myelom?), kan utföras av allmänläkare
  • Iohexol-clearance: Kontrastundersökning på kliniskt kemlab för säkrare bestämning av GFR, beställs oftast av specialist i njurmedicin men kan beställas av allmänläkare. OBS! Liten mängd kontrast, skadar ej njuren
    Skicka konsultremiss till Karolinska Solna (välj konsultationsorsak Njur – iohexolundersökning, välj vårdenhetsnamn S LNP)
  • Njurbiopsi: För säker diagnostik av njursjukdom, specialist i njurmedicin beslutar om och beställer

Undersökningar

Ultraljud njurar

Frågeställning: njurstorlek, avflödeshinder, parenchymreduktion, njurcirkulation?

  • Normal njurstorlek är 10-12 cm, vid kronisk njursvikt ses eventuellt små njurar
  • Olikstora njurar kan förekomma vid njurartärstenos, tidigare njurinfektion, kongenitalt
  • ”Hög ekogenicitet” är ett ospecifikt fynd som ofta förekommer vid kronisk njursjukdom: det föranleder ingen mer utredning eller specifik behandling
  • Njurcystor där polycystisk njursjukdom misstänks (radiologisk bedömning), remitteras till njurmedicin medan frågor om misstänkt/diagnostiserad tumörsjukdom eller fråga om malign/benign cysta ska skickas till urologen.

Om patienten nyligen genomgått annan bukradiologi (CT, MR) kan man be radiologen eftergranska dessa bilder med ovanstående frågeställning som ersättning för ultraljud.


Behandling

Förebyggande åtgärder

Prevention mot progress av njurskada:

  • Blodtryckskontroll: Målblodtryck <140/80 mmHg, vid albuminuri <130/80 mmHg
  • Behandling av albuminuri: Med ACE-hämmare eller angiotensin-II-receptorantagonist (ARB) till måldos. Undvik dubbel RAAS-blockad (ACE-hämmare + ARB) i primärvård. Se tabell samt punkt 3 nedan!
  • Behandling av grundsjukdom: Till exempel diabetes mellitus
  • Insatser mot övervikt samt rökstopp

Aktiv kardiovaskulär prevention på grund av kraftigt förhöjd risk för hjärt-kärlsjukdom vid njursvikt och/eller albuminuri

Goda levnadsvanor: Rökstopp, begränsat saltintag, uppnå normal vikt, daglig fysisk aktivitet, måttlig alkoholkonsumtion

Lipidsänkande behandling: Rekommenderas som primärprevention till alla patienter >50 år med eGFR <60 ml/min. Sekundärprevention ges på sedvanlig indikation.

Vaccinationer

Alla patienter med kronisk njursvikt har ökad infektionsrisk och rekommenderas fri vaccinering mot influensa och pneumokockinfektioner enligt Stockholms läns landstings program för patienter med kroniska sjukdomar. Görs i primärvården.

Vaccin med levande försvagat virus (till exempel vaccin mot bältros och vattkoppor) får inte ges till patienter med immunhämmande behandling (njurtransplanterade och patienter med inflammatoriska njursjukdomar).

Läkemedelsbehandling

Behandling vid kronisk njursvikt (GFR <60 ml/min)

Se tabell nedan angående läkemedelsval, dosering och målvärden.

Behandling av albuminuri vid normal njurfunktion

Se tabell nedan angående läkemedelsval, dosering och målvärden.

För sköra äldre bör utredning och behandlingsmål individualiseras.

  1. Blodtryckskontroll med lägre målvärde (<130/80 mmHg).
    RAAS-blockad förstahandsval.
  2. Optimal glukoskontroll vid diabetesnefropati.
  3. Insättning av RAAS-blockad vid U-alb/krea-kvot >30 mg/mmol, även vid normalt blodtryck.
  4. Aktiv kardiovaskulär prevention på grund av förhöjd risk för kardiovaskulär sjukdom. Albuminuri i sig är inte tillräcklig indikation för primärprevention med statiner.

Patienter med diabetes mellitus och/eller hypertoni bör insättas på behandling av allmänläkare och remitteras enligt avsnitt Vårdnivå/remissrutiner först om kvarstående albuminuri därefter. Övriga patienter remitteras direkt.

Undvik nefrotoxiska läkemedel, dosanpassa övriga läkemedel

Se Janusmed njurfunktion

NSAID bör undvikas helt vid GFR <30-40 ml/min och användas mycket sparsamt vid lindrigare njursvikt.

SGLT2-hämmare kan användas vid kronisk njursjukdom och samtidig albuminuri även utan förekomst av diabetes. Detta bör dock initieras av vid njurmedicin.

ACE-hämmare och ARB är njurskyddande vid långtidsbehandling men kan i vissa situationer orsaka akut njurskada:

  • Vid dehydrering (pausa behandlingen vid till exempel gastroenterit!)
  • Vid nyinsatt behandling i för hög dos
  • Ateroskleros i njuren ökar risken (till exempel patient med diabetes mellitus, hög ålder, annan känd aterosklerossjukdom)

Hos patienter med njursvikt och/eller misstänkt aterioskleros bör insättning ske i låg dos med långsam upptrappning. Kontrollera kreatinin och kalium 1 vecka efter insättning/dosökning. Upp till cirka 30 procent kreatininstegring från utgångsvärdet accepteras men följ upp så att det inte stiger mer!

Exempel på andra läkemedel där dosanpassning är särskilt viktig: aciclovir, aminoglykosider, amoxicillin, ciprofloxacin, digoxin, gabapentin, kontrastmedel, metformin, mirtazapin, sotalol, spironolakton, sulfonureider, vancocin.

Läkemedelsbehandling vid njursjukdom

Hypertoni

  • Åtgärd: Minskat saltintag (2-5 g/dag optimalt).
    Vätskebalanskontroll (diuretika).
    Livsstilsåtgärder.
    Läkemedelsbehandling.
  • Läkemedel och dos: ACE-hämmare/ARB, kalciumantagonist, betablockerare, alfablockerare, diuretika.
    ACE-hämmare/ARB doseras försiktigt vid njursvikt/hög ålder – se Albuminuri nedan.
  • Behandlingsmål: Vid CKD mycket viktigt med optimal blodtrycksbehandling. Målvärde <140/80 mmHg. Vid albuminuri <130/80 mmHg. För äldre och sköra pat individualisera behandlingen (undvik ortostatism).
  • Aktuellt i CKD-stadium: 1-5

Albuminuri

  • Åtgärd:  RAAS-blockad (ACE-hämmmare eller ARB).
    Behandla eventuell hypertoni enligt ovan. SGLT2-hämmaren Forxiga kan användas av specialist i njurmedicin som tillägg till RAAS-blockad.
  • Läkemedel och dos:  Dosera försiktigt vid njursvikt/hög ålder.
    CAVE intorkning!
    Kontroll av kreatinin och kalium efter ca 7 dagar vid insättning.
  • Behandlingsmål: U-alb/krea <30 alt. ordinarie måldos för preparatet.
    Överväg lägre BT-mål <130/80 mmHg.
  • Aktuellt i CKD-stadium: 1-5 

Vätske­retention

  • Åtgärd: Minskat saltintag (2-5 g/dag optimalt).
    Loopdiuretika (tiazid ges inte vid GFR <30 ml/min).
  • Läkemedel och dos: Furosemid 40-1000 mg/dygn.
  • Behandlingsmål: Normalt vätskestatus.
  • Aktuellt i CKD-stadium: 3-5 

Hyperkalemi

  • Åtgärd: Kostråd till alla (dietist). Behandla ev acidos.
    Vid K >5,5 mM ev. läkemedel Resonium. (Undvik bordssaltet Seltin som har hög kaliumhalt.)
  • Läkemedel och dos: Pulver Resonium 1 dosmått =15 g/dag (ev. bara några dagar per vecka).
  • Behandlingsmål: Vid kronisk njursvikt målvärde K <5,5 mM. 
  • Aktuellt i CKD-stadium: 4-5 (och vid RAAS-blockad)

Metabolisk acidos

  • Åtgärd: Natriumbikarbonat per os.
  • Läkemedel och dos: Natriumbikarbonat tablett 1-8 g/dag.
  • Behandlingsmål: Normalt P-std-bikarbonat eller P-koldioxid. 
  • Aktuellt i CKD-stadium: 4-5 

D-vitaminbrist

  • Åtgärd: Kontrollera 25-OH-vitamin D en gång vid njursvikt (ej regelbundet).
    Behandla ffa om <25 nmol/L.
  • Läkemedel och dos: D-vitamin-substitution (800 IE, 1-2 tabl/dag).
  • Behandlingsmål: Vid behandling 25-OH-vitamin D >50.
    Vid stabil nivå behöver upprepade prover ej tas.
  • Aktuellt i CKD-stadium: 3-5

Hyperparatyroidism pga njursvikt

  • Åtgärd: PTH behöver normalt ej kontrolleras i primärvården. Vid hypo-/hyperkalcemi vid njursvikt: kontrollera PTH och konsultera njurmedicin.
  • Aktuellt i CKD-stadium: 3-5

Hyperfosfatemi

  • Åtgärd: Minskat intag av fosfat (mjölk, ost).
    Måttligt förhöjt fosfat behandlas inte i primärvården.
    Vid tveksamhet konsultera njurmedicin. 
  • Behandlingsmål: Normalt P-fosfat. 
  • Aktuellt i CKD-stadium: 4-5

Hypokalcemi

  • Åtgärd: Kontrollera fosfat och PTH samt om ej gjort även 25-OH-vit D.
    Behandla eventuell D-vitaminbrist enligt ovan (remissfråga till njurmedicin om förhöjt PTH därefter). Kalciumsalter per os.
  • Läkemedel och dos: D-vitamin-substitution enligt ovan. Kalciumsalt, till exempel Kalcipos, individuell dosering. 
  • Behandlingsmål: Normalt S-kalcium. 
  • Aktuellt i CKD-stadium: 4-5

Anemi

Renal anemi förekommer ffa vid GFR<45 ml/min och är en uteslutnings-diagnos.

  • Åtgärd: Överväg sedvanlig anemiutredning.
    Järnsubstitution po/iv vid Hb <120 g/L.
    Erytropoesstimulerande läkemedel (epo) vid Hb<100 g/L efter remissfråga till njurmedicin (sköts ofta av njurmedicin).
  • Läkemedel och dos: Järn: pröva med po järnsubstitution men ofta behövs iv preparat.
    Epo-behandling bör kombineras med järnbehandling för att nå målvärden för både järn och Hb
  • Behandlingsmål: Hb 100-120 g/L. Transferrinmättnad 0,30-0,40. Ferritin 300-500 ug/L.
  • Aktuellt i CKD-stadium: 3-5

Uremiska symtom

  • Åtgärd: Proteinreducerad kost. Denna sköts och följs av njurmedicin och njurdietist.
  • Behandlingsmål: Minskade symtom, normalt nutritionsstatus.
  • Aktuellt i CKD-stadium: 4-5

Uppföljning

Uppföljning av njursvikt med/utan albuminuri

Nyupptäckt njursvikt: Kontrollera kreatinin med utglesande intervall för att bedöma progresstakten (till exempel några dagar, några veckor, 3 månader, 6 månader).

Vid stabil kronisk njursvikt (förlust av eGFR <5 ml/min per år i genomsnitt) rekommenderas följande regelbunda kontroller. Tätare kontroller vid behov.


GFR-nivå

Återbesöksfrekvens

Kontrollera

45-60 ml/min



Normalt 1 gång/år.

Extra besök vid behov för

optimering av behandling.

Kreatinin-eGFR, S-K, U-alb/krea-kvot

Blodtryck, vätskebalans.


30-45 ml/min




Normalt 1 gång/år.

Extra besök vb för

optimering av behandling.


Kreatinin-eGFR, S-K, U-alb/krea-kvot

Blodtryck, vätskebalans

Screena för metabola rubbningar: K,

std bik, fosfat, kalcium

<30 ml/min






Normalt 2 gånger/år.

Snabb progress, GFR <20 ml/min och behandlingskrävande komplikationer
kräver tätare besök (överväg remiss

till njurmedicin). Mycket stabil patient

kan ev. kontrolleras mer sällan.

Kreatinin-eGFR, S-K, U-alb/krea-kvot

Blodtryck, vätskebalans


Screena för metabola rubbningar: K, std bik, fosfat, kalcium


Efterfråga uremiska symtom: trötthet, dålig aptit/ illamående/ kräkning, klåda, diarré 


Cystatin C-GFR behöver inte kontrolleras regelbundet efter diagnos.

Uppföljning av albuminuri vid normal/stabil njurfunktion

De flesta patienter remissbedöms av njurmedicinspecialist i tidigt skede (efter optimering av eventuell diabetes mellitus och hypertoni), se remisskriterier.

RAAS-blockad titreras upp under 4-8 månader för att nå måldos (långsammare om äldre och/eller diabetiker). Se även tabellen Läkemedelsbehandling vid njursjukdom ovan.

Då RAAS-blockad är upptitrerad och blodtryck ligger optimalt kan patienten följas med årskontroller av U-alb/krea-kvot, blodtryck och kreatinin-eGFR.

Om innehållet

Författare: Sara Lind af Hageby, bitr. överläkare, PO Endokrinologi och njurmedicin, Karolinska Universitetssjukhuset, Anna Fagergren, överläkare, Njurmedicinska kliniken, Danderyds sjukhus, Melanie Mork Arbell, specialist i allmänmedicin, Familjeläkarna i Saltsjöbaden, Elisabeth Wolpert, specialist i allmänmedicin, Kista vårdcentral

Granskare: Björn Samnegård, verksamhetschef, Njurmedicinska kliniken, Danderyds sjukhus, specialitetsrådet i allmänmedicin, Helena Hagström, specialist i allmänmedicin, Roslags Näsby husläkarmottagning

Uppdaterat enligt Kloka listan: Januari 2021

Publicerat:

Uppdaterat: