Långvarig smärta

Definition

Smärta är en ”obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förknippad med vävnadsskada, hot om vävnadsskada eller en upplevelse som kan liknas vid denna” (IASP, International Association for the Study of Pain, 2020).

Långvarig smärta definieras som kontinuerlig eller intermittent återkommande smärta i > 3 månader.

Smärta klassificeras som nociceptiv smärta, neuropatisk smärta respektive smärta av okänd orsak.

Nociceptiv smärta

Vävnadsskadesmärta. Vävnadsskadespecifika neuron (nociceptorer) aktiveras vid exempelvis hudpenetration, inflammation eller ischemi och nervsignalen fortleds i ett normalt fungerande nervssystem. En nociceptiv smärta förklaras av en pågående vävnadsskadeprocess. Smärtan minskar i regel tidigt i läkningsförloppet.

Exempel på nociceptiva smärttillstånd som kan bli långvariga är gikt, artros och bensår, d.v.s. sjukdomstillstånd där det finns en tydlig pågående vävnadsskadeprocess.

Neuropatisk smärta

Smärta som direkt följd av skada eller sjukdom i nervsystemet. En påvisbar sjukdom eller skada i nervsystemet föreligger, smärtans utbredning motsvarar den skadade nervstrukturens neuroanatomiska utbredning och det finns känselstörningar med motsvarande utbredning. Diagnosen är sannolik om samtliga kriterier är uppfyllda.

Att en smärta är svårbehandlad, fynd av känselstörning som inte uppfyller ovanstående kriterier eller beskrivningen av smärta som brännande eller utstrålande indikerar inte på egen hand att det handlar om neuropatisk smärta.

Exempel på neuropatiska smärttillstånd som kan bli långvariga:

• Perifer neuropatisk smärta (skada i perifer nerv eller nervrot): polyneuropati vid diabetes mellitus, utläkt herpes zoster, nervrotskada till följd av exempelvis diskbråck.
  
• Central neuropatisk smärta (skada i centrala nervsystemet): multipel skleros, stroke, traumatisk ryggmärgsskada.

Smärta av okänd orsak, även nociplastisk smärta

Antas bero på förändringar i smärtsystemets funktion, exempelvis med numera läkt vävnadsskada som bakgrund. Smärtspridning till en regional eller generaliserad smärta förekommer. Ökad smärtkänslighet med allodyni (det som normalt inte gör ont blir smärtsamt) och hyperalgesi (det som normalt är smärtsamt gör mer ont) är vanligt, men dessa fenomen förekommer även vid nociceptiv och neuropatisk smärta.

Fibromyalgi är det mest studerade tillståndet. Det förekommer även vid andra sjukdomstillstånd där en mindre andel patienter utvecklat en omfattande smärtproblematik och funktionsnedsättning där den bakomliggande sjukdomen endast förklarar en mindre del av besvären. Exempel är IBS, endometrios/överaktiv blåsa/kronisk prostatit/långvarig bäckensmärta, reumatiska sjukdomar, huvudvärk och olika muskuloskelettala tillstånd inklusive långvarig ländryggsmärta.

Olika typer av smärta kan förekomma samtidigt hos samma patient. Det är då av vikt att särskilja de olika smärtorna inför behandlingsval.

Epidemiologi

För vuxna anges prevalenssiffror för långvarig smärta på åtminstone 20 %. Flertalet av dessa har dock inte ett betydande vårdbehov.

Ca 5 % av den vuxna befolkningen upplever att smärta begränsar deras funktion och omkring 1 % av befolkningen har ett omfattande vårdbehov kopplat till smärta. Prevalensen för smärta ökar med stigande ålder. Prevalensen är högre för kvinnor.

Etiologi

Kunskapen om hur den långvariga smärtan uppkommer och vidmakthålls är ofullständig.

Smärta har en viktig skyddsfunktion och är vanligen inte någon sjukdom. Långvarig smärta kan ses som en situation där smärtupplevelsens skyddsfunktion försvunnit. Smärtsystemet har förändrats, upp- och nedreglerande system kommer i obalans.

Riskfaktorer

Risken att utveckla långvarig smärta är associerad med ett flertal biologiska, psykologiska och sociala faktorer. Många gånger finns tids- men inte nödvändigtvis kausalsamband, med händelser och skador.

Samsjuklighet

Tillstånd som förekommer samtidigt som och komplicerar långvarig smärta:

• Neuropsykiatriska tillstånd
  
• Sömnstörningar
  
• Förstämnings- och ångesttillstånd inklusive PTSD
  
• Kognitiv svikt
  
• Personlighetssyndrom
  
• Substansbrukssyndrom

Begreppet ”komplex långvarig smärta” innebär kombinationen av smärta och ett eller flera psykiatriska tillstånd. Psykiatriska/neuropsykiatriska tillstånd har en ökad förekomst i gruppen med långvarig smärta.

Riskökning mellan smärtproblematik och psykiatrisk sjukdom går i bägge riktningar men sambanden är inte nödvändigtvis kausala. En depression botas inte av smärtbehandling och smärta botas inte av depressionsbehandling. De är samtidigt förekommande hälsoproblem som kan påverka varandra i bägge riktningar men som var och en ska bedömas och behandlas. Ett strukturerat arbetssätt innefattande biopsykosocial analys, samordning och uppföljning har stor betydelse.

Passiva copingstrategier och undvikandebeteenden förekommer ofta hos patientgruppen med stort vårdbehov. Det patienten gör för att minska smärtan ger över tid allt mindre smärtlindring samtidigt som de negativa konsekvenserna ökar. Exempel är passiv sjukskrivning med liten effekt på smärta men påtagliga negativa effekter på patientens självbild, sociala nätverk och ekonomi samt utveckling av iatrogent substansbrukssyndrom .

Utredningen kan med fördel fördelas på olika yrkeskategorier, läkaren ansvarar för planering och sammanställning av utredningen

Symtom

Ihållande eller återkommande smärta under minst 3 månader.

Anamnes

Smärtanamnes

• Debut och förlopp – Låt patienten berätta sin historia. Inkludera eventuell symtomutveckling över tid.
  
• Orsak – Vad tror patienten smärtan beror på. Ofta finns oro för allvarlig sjukdom.
  
• Smärtlokalisation och beskrivning – Var och hur den känns. Använd gärna smärtteckning Pdf, 104 kB. (1177 för vårdpersonal), som kan påvisa om det utvecklats smärtspridning.
  
• Intensitet – NRS- eller VAS-skala.
  
• Lindrande och förvärrande faktorer – aktivitetsnivå, fysisk belastning, dålig sömn, stress, kyla.
  
• Behandling – Vad som har provats och effekt av detta.

Psykosociala faktorer och påverkan på vardagen

Psykosociala faktorer, såsom tankemönster, känslor och beteenden samt hur patientens livssituation ser ut, har visat sig kunna påverka återhämtningen efter en akut episod av smärta. Dessa faktorer kan i hög grad bidra till utvecklandet av negativa cirklar med ökad smärta och nedsatt funktion och bör identifieras så tidigt som möjligt. Exempel på faktorer är:

• Arbete – förvärvsarbete, trivsel, behov av kontakt med arbetsgivare
  
• Fritid – smärtans påverkan på andra aktiviteter
  
• Sociala faktorer – stöd och trivsel i hemmet och i andra nätverk, förekomst av våld i nära relationer
  
• Trötthet – ständigt, redan efter lätt aktivitet (uttröttbarhet)
  
• Psykiskt mående – nedstämdhet, oro, ångest
  
• Sömn – insomning, uppvaknanden, antal timmars sömn per natt, sömn dagtid
  

För att kartlägga dessa faktorer samt samsjuklighet rekommenderas att följande dokument används:

• Frågeformulär om smärtproblem (kortversion Linton och Hallden) Pdf, 50 kB.(1177 för vårdpersonal) (= Hittas i TakeCare under webbformulär - ÖMPSQ-Frågeformulär om smärtproblem)
  
• Nyckelområden för utredning av långvarig smärta Pdf, 100 kB.(1177 för vårdpersonal)
  
• MINI

Status

• Allmäntillstånd med fokus på eventuell rörelserädsla, skyddsbeteende.
  
• Lokalstatus utifrån symtom – skelett, muskler, leder, senfästen.
  
• Neurologiskt status - fokus på neuroanatomisk avgränsning av eventuella störningar i sensorik och motorik.
  
• Psykiskt status
  
• Överväg övrigt status efter behov, betänk samsjuklighet med andra livsstilsrelaterade tillstånd/sjukdomar inklusive hjärt-kärlsjukdomar.
  

Vägledning kring status och smärttyper Pdf, 151 kB. (1177 för vårdpersonal)

Dermatomkarta Pdf, 605 kB. (1177 för vårdpersonal)

Handläggning vid utredning

1. Smärtanalysen ger vägledning för att försöka kategorisera smärtan. Även om flera smärttyper kan förekomma hos samma patient kan smärtanalysen underlätta för att hitta lämpligt behandlingsfokus.
2. Uteslut Röda flaggor bör uppmärksammas för att identifiera potentiellt allvarliga bakomliggande orsaker till patientens smärta:
   • Känd malignitet
     
   • Progredierande neurologiska symtom eller fynd
     
   • Tecken på infektion
     
   • Tecken på inflammation
     
   • Viktförlust
     
   • Våldsamt trauma
     
3. Genomgång av psykosociala faktorer och samsjuklighet bör ske tidigt. Multifaktoriell bakgrund avseende riskfaktorer är mycket vanligt bland patienter med stort vårdbehov. Den biopsykosociala smärtanalysen är då av stor vikt. En evidensbaserad och för individen hanterbar förklaring av vad smärtan beror på öppnar för en ändamålsenlig behandlingsplan. Vid långvarig smärta innefattar detta regelmässigt även att vara öppen med medicinska kunskapsluckor och undvika mekanisk/biologisk förklaring när tydligt underlag för detta saknas.
   
4. Funktions och aktivitetsbedömning som till exempel WRI och eller TIPPA tester via primärvårds rehab särskilt vid sjukskrivning. Initiera kontakt med rehabilteringskoordinator vid behov. Utredning upprepas endast vid tydligt medicinskt skäl.

Laboratorieprover

Laboratorieprover utifrån behov av utredning av eventuell kliniskt misstänkt bakomliggande sjukdom, inklusive riskbruk av alkohol.

Bilddiagnostik

Eventuell bilddiagnostik och val av metod ska styras av tydlig medicinsk frågeställning.

Undersökningar

Neurofysiologisk undersökning är endast undantagsvis motiverad, neuropatisk smärta diagnostiseras med få undantag utifrån anamnes och statusfynd.

Handläggning vid behandling

• Behandlingen fokuserar på den långvariga smärtan och dess konsekvenser. Patientinformation är viktigt. Smärtförklaring samt att adressera patientens oro och farhågor är viktigt. En rehabiliteringsplan kan användas som stöd.
  
• Målsättningen är förbättrad funktion och livskvalitet. Minskad smärtintensitet kan utgöra ett mål om det är möjligt. Smärtfrihet är sällan ett realistiskt behandlingsmål.
  
• Uppmana till fysisk aktivitet och försök upprätthålla funktion och aktuell arbetsgrad
  
• Farmakologisk behandling har oftast begränsat värde. Sätt upp konkreta behandlingsmål som följs upp. Avsluta behandling om målen inte nås.
  
• Behandling och uppföljning av samsjuklighet och eventuell beroendeproblematik av alkohol, droger eller läkemedel samt ställningstagande till remiss till psykiatrisk klinik eller beroendemottagning.

Långvarig smärta kräver helhetssyn i bedömning, utredning och behandling. Kommunikation och samverkan mellan yrkeskategorier, vårdgivare och vårdnivåer är nödvändig.

Rehabiliteringsplan Pdf, 273 kB. (1177 för vårdpersonal)

Förebyggande åtgärder

Tidig mobilisering vid smärta är av vikt för att undvika utveckling av långvarig smärta.

• Tidig återgång i aktivitet efter trauma
  
• Tidig kontakt med fysioterapeut om återhämtning efter trauma inte går framåt
  
• Tidig identifiering och stöd vid psykisk ohälsa
  

Egenvård

Långvarig smärta (Fyss)

Whiplash (Fyss)

Långvariga rygg- och nackbesvär (eFyss)

Samlad information om FaR på Vårdgivarguiden med bland annat stöd till förskrivare (FaR-metoden)

Levnadsvanor

Ohälsosamma levnadsvanor ska beaktas på samma sätt som för alla patienter.
Levnadsvanor

Rehabilitering

Unimodala metoder

• Fysisk träning – ger allmänna hälsoeffekter, minskar i många fall smärta och har effekt på samsjuklighet som nedstämdhet och ångest. Fysioterapeut behöver hjälpa patienten att starta på rätt nivå, utprova individuellt träningsschema. Sedan kan patienten fortsätt på egen hand. Stöd med pacing kan behövas.
  
• KBT, exempelvis ACT – kan vara till nytta för motiverad patient.
  
• Smärtförklaring – förklara skillnaden mellan akut och långvarig smärta genom att beskriva smärtsystemets neurobiologi och neurofysiologi. Denna åtgärd har visat sig kunna påverka funktion och aktivitetsförmåga samt minska smärtupplevelse och eventuellt katastroftänkande.

Metoder där evidens saknas men som kan övervägas

• Arbetsterapi – det är en stor fördel om patienten kan uppmuntras att delta i värdefulla vardagliga aktiviteter trots smärtan. Arbetsterapeut kan hjälpa patienten att uppnå en aktivitetsbalans och, i de fall det är tillämpligt, bidra till återgång i arbete.
  
• Socialt behandlingsarbete – kurator kan kartlägga och göra riktade insatser gällande patientens socioekonomiska situation samt arbeta med relationsproblem.
  
• Levnadsvanor – flera yrkeskategorier kan hjälpa till med förbättring. Rökning har också i studier setts påverka ryggsmärta negativt.
  
• TENS

Intermediära metoder

Intermediära metoder innebär insatser från flera yrkesgrupper som sker mer eller mindre parallellt, där behandlarna samverkar med varandra vid behov.

Multimodala metoder

Samordnad och aktiverande rehabilitering, med hjälp av tvärprofessionella insatser (multimodal rehabilitering) har bäst evidens – ger bättre resultat än unimodala metoder vid komplexa smärttillstånd.

Läkemedelsbehandling

Evidensen för effekt av långvarig läkemedelsbehandling är svag. Effekten av behandlingar med läkemedel vid långvarig smärta bör minst någon gång värderas med utsättningsförsök, oavsett preparattyp. Det är även viktigt att följa upp eventuella biverkningar.

Vid behandling av långvarig huvudvärk bör läkemedelsöveranvändningshuvudvärk uteslutas enligt särskild rekommendation .

Behandlingsmål

Sätt upp rimliga, konkreta mål tillsammans med patienten för att kunna utvärdera effekt. Exempel på mål kan vara:

• Ökad fysisk aktivitet.
  
• Ökad social aktivitet.
  
• Bättre sömn
  

Strategier

Inled behandling i första hand efter smärtmekanism, välj preparat utifrån Kloka Listan. Se motiveringstexter för råd om upptrappning mm.

Ändra bara ett läkemedel åt gången för att kunna utvärdera. Planera uppföljning av effekt och biverkningar. Läkemedelsbehandling bör vara aktivitetshöjande och/eller livskvalitethöjande för att bibehållas.

Sätt alltid ut läkemedel vid utebliven effekt eller intolerabla biverkningar. Överväg att prova utsättning alternativt intermittent behandling. Slentrianmässig förskrivning kan ge sämre livskvalitet.

Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ) (Janusinfo)

Rekommenderad tid för sjukskrivning

Se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen: Långvarig smärta i rörelseorganen inklusive fibromyalgi

Att tänka på vid sjukskrivning

Passiv sjukskrivning och icke medicinskt motiverade (förnyade) utredningar kan förstärka smärttillståndet.

Patient, arbetsgivare, Försäkringskassan och sjukvården bör samverka kring arbetsåtergång, anpassade arbetsuppgifter eller beslut om avslutande av anställning.

Längre sjukskrivning ska kopplas till aktiva åtgärder i form av rehabiliteringsutredning, arbetsplatsbesök, ergonomisk anpassning och/eller arbetsträning.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga

Arbetsförmågan ska värderas efter sex månaders sjukskrivning i förhållande till den reguljära arbetsmarknaden. Tiden kan förlängas om det finns en plan för återgång till ordinarie heltidsarbete inom ytterligare sex månader. För arbetssökande gäller bedömning av arbetsförmåga i förhållande till den reguljära arbetsmarknaden från första sjukskrivningsdagen.

Mall för bedömning av aktivitetsförmåga Pdf, 33 kB. är tänkt som ett hjälpmedel för läkaren i sin bedömning. Lika viktig är en noggrann smärtanalys med smärtanamnes, smärtskattning/-teckning och klinisk undersökning.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg

Sjukskrivning bör alltid vara kopplad till aktiva arbetsgivaråtgärder i form av funktionsutredning, funktionshöjande åtgärder, regelbundna arbetsplatsbesök, arbetsanpassning, arbetsträning eller utbildning.

Vid långvarig smärta bör vårdinsatser följas upp regelbundet av läkare. För patienter med pågående läkemedel bör minst årliga avstämningar göras.

Iatrogent substansbrukssyndrom är en allvarlig komplikation. Om detta inte kan hanteras i primärvården bör patienten remitteras till beroendevård.

Remiss med beroendemedicinsk frågeställning ställs till beroendevården.

Läkemedelsberoende

Smärta, långvarig (1177 för vårdpersonal)

Fibromyalgi

Opioidbehandling

Patientinformation

Smärtbehandlingar och rehabilitering (1177 för vårdpersonal)