Sena effekter och rehabilitering efter cancerbehandling

Husläkarmottagning

• Primär bedömning i de flesta fall

Remiss till

• Dietist
  • För utredning och beräkning av näringsbehov (Vårdutbud Region Stockholm)
• Logoped
  • Vid oralmotorisk påverkan

Bakgrund

Risk för undernäring föreligger om patienten har ätsvårigheter, är underviktig eller haft ofrivillig viktnedgång orsakad av cancersjukdomen. Observera att även patienter som är viktstabila, normalviktiga eller överviktiga kan vara undernärda. Patienter med cancer har ofta ett förhöjt proteinbehov vilket kan medföra förlust av muskelmassa trots viktstabilitet.

Det finns också patienter som under behandlingstiden utvecklar en behandlingskrävande övervikt och därför kan behöva stöd från primärvården i efterförloppet. Ätsvårigheter kan bero på lokal vävnadspåverkan i mun av cytostatika, strålning eller kirurgi (munslemhinneförändringar, muntorrhet, tugg- och sväljsvårigheter), mag- och tarmproblem efter cancerbehandling och allmänna symtom som illamående, aptitlöshet, tidig mättnadskänsla och smärtor. Nedsatt smak och/eller luktsinne kan också leda till ätsvårigheter.

Utredning

• Uteslut alltid cancerrecidiv som orsak till sviktande nutrition
• Nutritionsstatus kan bedömas med MNA (Mini Nutritional Assessment) se Undernäring bland äldre - omvårdnad
• Bedöm tugg- och sväljförmåga samt munhålebesvär - Se även avsnitt Mun-och tandhälsa

Behandling

• Allmänna kostråd enligt nordiska näringsrekommendationer
• Avråd från alkoholkonsumtion. Erbjud stöd vid behov, se vårdprogram Riskbruk av alkohol och Alkoholberoende
• Information till patienten att inte minska näringsintaget enligt egen bedömning, eftersom tillgång till en rad näringsämnen är viktig för optimal effekt av cancerbehandling och cancerrehabilitering
• Individanpassad fysisk aktivitet
• Förskrivning av nutritionsprodukter vid behov (via distriktssköterska eller dietist)

Uppföljning

• Upprepad riskbedömning regelbundet, oavsett BMI eller tidigare vikthistorik

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

• Bedömning och behandling i de flesta fall

Remiss till

• Logoped: Vid oralmotorisk påverkan

Bakgrund

Vid strålning mot munhåla och svalg är oral mukosit (inflammation i munslemhinnan med rodnad och/eller förlust av yttersta cellagret) en vanlig akut biverkan (uppträder inom 2–3 veckor). Även cytostatikabehandling kan ge oral mukosit. Mukosit leder till smärta, sväljsvårigheter, nedsatt smak och ökad infektionsrisk. Läkningstiden är 4–6 veckor efter avslutad behandling men kan efter strålbehandling vara längre.

Strålbehandling som påverkar spottkörtlarna kan leda till muntorrhet som ofta blir bestående. Muntorrhet orsakas även av vissa läkemedel (antikolinerga, antihistaminer, opioider och cytostatika). Muntorrhet kan orsaka:

• Ökad risk för karies, stomatit och infektioner inklusive candidos
• Tal-, tugg- och sväljsvårigheter
• Sveda och smärtor
• Förändrad smak
• Dålig andedräkt

Strålning mot huvud/halsområdet kan även leda till ödem, fibrosbildning, muskelatrofi och trismus. Tumören i sig eller kirurgi kan leda till förändrad anatomi samt nervskador som påverkar oralmotoriken. Följderna kan bli påverkad röst-, tal- samt tugg- och sväljförmåga. Vid nedsatt allmäntillstånd och då immunförsvaret är försvagat, till exempel i samband med cytostatika- och antibiotikabehandling ökar risken för oral candidos.

Riskfaktorer

• Cytostatikabehandling
• Strålbehandling mot huvud och halsområde
• Kirurgi i huvud och halsområde
• Tidigare dåligt mun- och tandstatus
• Stress
• Tidigare/pågående missbruk av till exempel alkohol, droger
• Rökning

Utredning

• Riskbedömning och klinisk undersökning enligt Revised Oral Assessment Guide (ROAG)
• Munhälsa (Vårdhandboken)
• Efterfråga bestående tal-, tugg- och sväljsvårigheter
• Vid upprepade svampinfektioner – odling

Egenvård

• Noggrann munhygien för att förebygga karies
• Mineralvatten/Vichyvatten har ingen dokumenterad effekt mot svampinfektion men viss evidens finns för förbyggande effekt av basiska lösningar mot mukosit och svampinfektion

Behandling

• Daglig munsköljning med natriumklorid. Natriumflourid kan användas om natriumklorid ger sveda.
• Receptfria preparat för salivstimulering och saliversättning.
• Oral candidos behandlas efter strålbehandling behandlas med flukonazol peroralt.
• Överväg behov av tandvårdsintyg.

Relaterad information

• Munhälsa (Vårdhandboken)

Se vårdprogram Cancerrelaterad smärta

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

• Primär bedömning och behandling

Remiss till

• Fysioterapeut primärvårdsrehab (Vårdutbud i Region Stockholm)
  • För råd om lämplig träning, till exempel bassängträning, behandling med TENS etc
• Fysioterapeut specialiserad inom onkologi (1177)
  • Vid flera samtidiga cancerrelaterade symtom
• Specialiserad fysioterapeut inom smärta och smärtrehabilitering (Vårdutbud i Region Stockholm) eller Specialiserad smärtvårdsenhet
  • Svårbehandlad smärta, se även vårdprogram Långvarig icke-malign smärta
• Centrum för cancerrehabilitering (1177)
  • Vid komplexa besvär och behov av specialiserad cancerrehabilitering
• Remiss till arbetsterapeut Primärvårdsrehab
  • Stöd i ADL
  • Hjälpmedelsutprovning

Bakgrund

Vissa grupper av cytostatika har neurotoxiska sidoeffekter som kan leda till perifer neuropati, Chemotherapy Induced Peripheral Neuropathy (CIPN). Vanligen skyddas centrala nervsystemet av blod-hjärn-barriären, medan perifera nervceller kan skadas genom att deras cellulära mekanismer liknar dem i en cancercell. Neuropatin har främst perifer utbredning, så kallad vant-sockutbredning, och kan bestå av smärta, parestesi, domning och kuddkänsla under fötterna.

CIPN är en vanlig behandlingsrelaterad biverkan som inverkar på livskvaliteten. Symtomen börjar vanligtvis under pågående cytostatikabehandling men kan även förvärras efter avslutad behandling. Man uppskattar att cirka 30 procent kan ha kvarstående symtom ett år eller mer efter avslutad cancerbehandling.

Riskfaktorer

• Tidigare eller pågående neuropati
• Övervikt
• Otillräcklig fysisk aktivitet under behandlingen
• Genetiska faktorer

Utredning

• Överväg alltid cancerrecidiv som orsak vid nytillkommen eller förändrad smärta och neuropati
• Differentialdiagnostisk utredning, se vårdprogram Polyneuropati

Egenvård

• Undersök regelbundet händer och fötter eftersom känselnedsättningen kan göra att man inte märker av sår och skador
• Använd lämpliga skor
• Använd gångstavar vid balanssvårigheter
• Smörj händer och fötter med mjukgörande kräm
• Fysisk aktivitet rekommenderas

Behandling

Behandlingsmöjligheterna för CIPN är begränsade. Inga förebyggande behandlingar har visats ha någon betydande klinisk effekt. Vanliga analgetika (paracetamol, NSAID, opioider) har sällan effekt.

•  Som farmakologisk behandling/symtomatisk behandling bör duloxetin eller venlafaxin provas före behandlingsförsök med amitryptilin eller gabapentin, på grund av påvisad bättre effekt i förhållande till biverkningsrisk för patientgruppen. Därav skiljer sig rekommendationerna något från Kloka listan.
• Fysisk aktivitet kan minska symtom och påskynda läkning.
• Icke-farmakologiska metoder såsom TENS kan prövas.
• Behandla övriga problem, till exempel balansproblem, nedsatt finmotorik, nedsatt styrka, nedsatt ADL-förmåga (arbetsterapeut, fysioterapeut).
• Psykosocialt stöd att hantera nedsatt arbetsförmåga, oro/depression.

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

• Primär bedömning och utredning

Remiss till

• Bäckercancermottagningen vid Centrum för cancerrehabilitering(1177)
  • Patienter med uttalade funktionsbesvär från bäckenområdet till följd av cancerbehandling
• Urolog
  • Stort läckage 6 månader efter prostataoperation
  • Överaktiv blåsa vid utebliven effekt av läkemedelsbehandling
  • Ställningstagande till Botox (överaktiv blåsa, inflammatorisk cystit)
  • Svåra blåstömningssvårigheter
  • Behov av permanent kateterlösning

Överväg remiss till uroterapeut/fysioterapeut specialiserad inom området obstetri gynekologi och urologi (Vårdutbud i Region Stockholm)

• Bäckenbottenträning

Bakgrund

Operation och strålbehandling i lilla bäckenet kan leda till förändrad funktion i urinvägarna på grund av skador på kärl, nerver, muskler och fibrotisering i urinvägar och omgivande vävnader. Slemhinnorna i urinvägarna är relativt strålkänsliga och fibros (t.ex. uretrastriktur, fibros i blåsvägg), kronisk inflammation (strålcystit, strålproktit, stråluretrit) och lättblödande slemhinnor på grund av kärlinväxt efter strålskada kan kvarstå i många år. Vanliga symtom efter behandling i området är:

• Överaktiv blåsa
• Dysuri
• Urininkontinens
• Miktionssveda
• Blåstömningssvårigheter
• Påverkad sexuell funktion, se avsnitt Hormonella biverkningar under rubrik Sexuell hälsa

Riskfaktorer

• Genomgången strålning eller kirurgi i bäckenområdet

Symtomatologin överlappar med symtom från urinvägarna av andra orsaker än cancer och cancerbehandling. Information och handläggning från dessa vårdprogram är därför i stort tillämpbara: Urininkontinens hos kvinnor och Nedre urinvägssymtom hos män över 40 år

Nedan följer fördjupad information om specifika tillstånd som kan uppstå efter cancerbehandling:

Inkontinens efter prostatektomi

Direkt efter prostatektomi har drygt hälften av patienterna läckage. Läckaget minskar successivt de första månaderna men förbättring noteras upp till ett år efter operationen. Kirurgi kan bli aktuell för de 6 procent som har kvarstående besvär med påverkan på livskvaliteten ett år efter prostatektomin. Vid mycket stort läckage 6 månader efter prostatacanceroperation, remiss till urolog som utför implantatkirurgi, med målet urinläckage <20 ml/dygn.

Blåstömningssvårigheter

Kirurgi och strålbehandling för tumörer i lilla bäckenet kan ge nervskador som kan leda till en hypoton eller atonisk blåsa med oförmåga att tömma urinblåsan. Oftast är besvären övergående men vid bestående problem måste man överväga en permanent kateterlösning (RIK, SPK eller KAD). Vid kvarstående blåstömningsproblem efter kirurgi och strålbehandling bör patienten remitteras till urolog alternativt uroterapeut med kunskap inom området, efter genomförd basalutredning enligt nedan.

Inflammatorisk reaktion i urinblåsan – kronisk cystit

Kronisk inflammation i urinblåsan med symtom som täta trängningar, miktionssveda och hematuri. Kan efter utredning behandlas som överaktiv blåsa. Vid otillräcklig effekt av läkemedel och konservativ behandling kan urolog ta ställning till instillationsbehandling. 

Fistelbildning efter strålbehandling mot prostatacancer

Mycket ovanlig komplikation mellan urinvägar och andra omgivande organ. Kan uppkomma många år efter behandling. Symtom kan vara upprepade urinvägsinfektioner eller smärtor i ljumskar och symfys på grund av symfysit. Utreds med MR.

Lågtrycksuretra

Kan drabba kvinnor som strålbehandlats i lilla bäckenet. Lågtrycksuretra ger urinläckage dygnet runt. Periuretrala injektioner är ett behandlingsalternativ.

Långvarig bäckensmärta

Definieras som smärta mer än sex månader. Kan uppkomma efter behandling med kirurgi, strålning eller cytostatika. Ursprunget till smärtan kan komma från alla organ i bäckenet och det är vanligt med symtom från flera organ och förändrad funktion i området.

Utredning

• Uteslut cancerrecidiv vid försämring eller nytillkomna symtom
• Utredning enligt SVF vid makroskopisk hematuri. Hematuri, Urinblåse- och urinvägscancer
• Anamnes Anamnesblad Inkontinens Pdf, 33 kB.
• Dryck/miktionslista Mätning av dryck och urinmängd Pdf, 20 kB. Mätning av dryck och urinmängd – om miktionslista Pdf, 38 kB.
• Anpassad utredning kan baseras på följande vårdprogram, individuell bedömning: Urininkontinens hos kvinnor, Nedre urinvägssymtom hos män över 40 år

Efter behandling av ändtarmscancer, och ibland även koloncancer, ses Low Anterior Resection Syndrome (LARS-Symtom). LARS kännetecknas av t.ex. fragmenterade tarmtömningar, brådska till toaletten, känsla av ofullständig tarmtömning och läckage av gas eller avföring. Besvären brukar förbättras med tiden, men bestående LARS-besvär är inte ovanligt och har i studier visat sig ha en starkt negativ inverkan på livskvaliteten. Den basala behandlingen är densamma oavsett orsak till symtomen, och handlar om att normalisera funktionen och lindra besvären.

Strålning

Komplikationer i rektum och urinblåsa efter strålbehandling mot bäckenet förekommer hos 5–30 procent av patienter med urologisk, gynekologisk, kolorektal- eller analcancer.

Strålbehandling kan dels ge en akut stråltoxicitet med inflammation, men kan även ge sena effekter i form av ischemi och ärrbildning i det bestrålade området. De ischemiska skadorna leder till kärlnybildning där de nya kärlen är mer lättblödande, vilket i sin tur kan leda till blödningar från rektum. De sena strålskadorna kan bli permanenta och försämras över tid. Strålningsinducerad proktit delas in i akut form som debuterar inom tre månader efter behandlingsstart, och kronisk form som kan uppkomma utan att föregås av akut proktit och debutera upp till 30 år efter strålbehandlingen. Kronisk strålpåverkan i rektum är mindre vanligt än akut, incidensen anges till 2–20 procent och karaktäriseras av en ökad kärlbildning i tarmen och fibros mer än inflammation. Cirka 6 procent av patienterna med kronisk strålpåverkan får behandlingskrävande blödningar.

Strålbehandling mot bäckenområdet kan ibland påverka den distala tunntarmen. Detta kan leda till bakteriell överväxt i tunntarmen, till gallsaltsmalabsorption och sekundär laktosintolerans som ofta är övergående, men hos en del blir beständig. Vid bakteriell överväxt ses en inflammatorisk reaktion i tunntarmen vilket ger symtom som uppblåst buk, smärta och diarréer samt illaluktande gaser. Gallsaltsmalabsorption innebär att gallsalter hamnar i tjocktarmen i stället för att absorberas i tunntarmen vilket ger upphov till inflammatoriska reaktioner, vattniga diarréer och fettrik avföring.

Utredning

• Uteslut cancerrecidiv vid försämring eller nytillkomna symtom.
• Utredning enligt övriga vårdprogram på Viss, exempelvis Diarré
  
• Rektala blödningar hos patient som tidigare blivit strålad mot lilla bäckenet. Uteslut i första hand annan blödningskälla från mag-tarmkanalen.
  • Undersökning av rektum, koloskopi och eventuell gastroskopi.
  • Om kronisk strålpåverkan misstänks efter genomförd utredning bör biopsier undvikas (läkningen i tidigare bestrålat område är försämrad)

Egenvård

• Patienten bör informeras om adekvata åtgärder för att minska risken för förstoppning och diarré: Åtgärder vid förstoppning (Vårdhandboken).
• Husk (psylliumfröskal) kan ha gynnsam effekt på tarmfunktionen efter cancerbehandling.
• Kostråd: begränsad evidens, men många upplever att symtomen mildras om man undviker gasbildande föda som lök, kål och svårsmälta grönsaker.
• Laktos kan provas att uteslutas.
• Regelbundna måltider, flera och mindre brukar vara bättre än enstaka större. Individuell utprövning och anpassning behövs, en dietist kan vara till god hjälp.
• Toalettgympa, bäckenbottenträning samt avslappningsövningar är en viktig del av behandlingen.
• Patienten kan också hänvisas till eftercancern.se för mer information.

Behandling

Förstoppning

Behandla eventuell underliggande orsak. Symtomatisk behandling enligt Åtgärder vid förstoppning (Vårdhandboken) eller Kloka listan.

Diarré

Behandlas i första hand med symtomlindrande medicinering:

• Loperamid (observans på förstoppning, sänk då dosen). Ofta räcker ½ tablett, ska tas 30-60 minuter före måltid.
• Bulkmedel för att binda ihop avföringen (Husk är förstahandsalternativ), Vi-Siblin, Lunelax, Inolaxol
• Undvik osmotiska läkemedel (makrogol, laktulos)

Avföringsläckage (avföringsinkontinens) och trängningar

Reglera avföringens konsistens med bulkmedel och läkemedel som är stoppande.

• Vid trängningar kan stoppande läkemedel (till exempel loperamid) behöva användas för att lugna ner trängningarna och för att tarminnehållet inte ska bli för löst. Man kan börja med ½–1 tablett 30–60 minuter före måltid. Ofta räcker denna dos, men kan ibland behöva ökas till 2 tabletter.
• Fiberpreparat rekommenderas vid fragmenterade tömningar, såsom Husk, Vi-Siblin eller möjligen Inolaxol binder ihop tarminnehållet till en sammanhängande mängd.
• Skydda den perianala huden (mild tvål pH 5,5)
• Generös förskrivning av inkontinensskydd
• Toalettgympa (eftercancern.se)

Rektala blödningar

Strålorsakad rektalblödning som inte är anemiserande, där det är verifierat att strålskada är orsak och endoskopisk undersökning utförd kan lämnas utan åtgärd med lugnande besked.

Anemiserande blödning remitteras till kirurgmottagning, alternativt endoskopienhet för ställningstagande till sukralfatlavemang eller endoskopisk behandling.

Relaterad information

• Kunskapsbanken vårdprogram bäckencancerrehabilitering (Cancercentrum)

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

• Primär bedömning

Remiss till

• Medicinsk lymfterapeut i primärvård:Godkända vårdgivare med primärvårdsrehabilitering och fysioterapeuter specialiserade inom onkologi med tilläggsavtal för lymfödembehandling
• Behandling av lymfödem i de flesta fall:Godkända vårdgivare med planerad specialiserad lymfödembehandling
  • Vid svårare ödemprobelmatik

Bakgrund

Lymfödem är vanligen ett kroniskt tillstånd som orsakas av nedsatt transportkapacitet i lymfsystemet, vilket resulterar i en ökad ansamling av lymfa i vävnaden.

• Lymfödem kan uppstå som följd av cancersjukdom eller cancerbehandling
• Risken för skador på lymfsystemet ökar om flera åtgärder kombineras, såsom operation, lymfkörtelutrymning och strålbehandling
• Hud eller vävnadsinfektioner, speciellt erysipelas, är vanligare hos patienter med lymfödem
• Lymfödem kan indelas i olika stadier efter graden av vävnadsförändringar

Riskfaktorer

• Kombination av cancerbehandlingar (t.ex. operation av tumör, lymfkörtelutrymning, strålbehandling)
• Inaktivitet
• Övervikt/fetma
• Hud eller vävnadsinfektioner, t.ex. erysipelas

Utredning

• Uppkommer lymfödem senare i cancerförloppet behövs utredning av eventuell progress av grundsjukdomen (recidiv) eller ny cancer
• Klinisk diagnos kan ställas på grundval av anamnes, inspektion och palpation
• Uteslut differentialdiagnoser

Behandling

• Lymfödembehandling med hjälp av medicinsk lymfterapeut. Behandlingen inbegriper bland annat kompressionsbehandling och utbildning i egenvård (hudvård, fysisk aktivitet, viktkontroll, egenmassage).
• Läkemedelsbehandling med diuretika bör undvikas, om inte svullnad av annan genes föreligger samtidigt.
• Rodnad, svullnad, smärta och feber kan vara erysipelas, behandlas med antibiotika.
• Svampinfektioner, eksem, sår eller allergiska reaktioner ska behandlas skyndsamt. Patienten bör upplysas om att småskador, sår, insektsbett med mera i områden med lymfödem lätt kan bli infekterade.
• Vid övervikt, information och professionell hjälp för viktreduktion.

Relaterad information

• Vård och behandling av lymfödem (Vårdhandboken)
• Vårdprogram lymfödem (Svensk förening för lymfologi)

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

• Primär bedömning i de flesta fall

Remiss till

• Gynekologisk öppenvårdsmottagning enligt SVF (Standardiserat vårdförlopp)
  • Vid postmenopausal blödning
• Gynekolog/androlog/urologmottagning
  • Vid uttalade besvär
  • Patienter som genomgått ooforektomi för eventuell hormonell behandling
    
• Fysioterapeut Primärvårdrehab eller fysioterapeut specialiserad inom onkologi
  • Träning
  • Akupunktur

Bakgrund

Hormonella besvär drabbar patienter som genomgått cancerbehandling där hormonproducerande organ skadats eller avlägsnats kirurgiskt, patienter som haft hormonkänsliga tumörer och får endokrin behandling för att förebygga återfall (t.ex. efter bröstcancer). Endokrin behandling kan också vara aktuell vid prostatacancer.

Akuta biverkningar

Blodvallningar och (nattliga) svettningar är mycket vanliga och ofta det mest besvärande symtomet. Avtar ibland men inte alltid efter något års endokrin behandling. Se även Klimakteriebesvär.

Långsiktiga biverkningar

Osteoporos, hjärt-/kärlpåverkan, ökad risk för tromboser, metabola rubbningar med ökad risk för diabetes, led- och muskelsmärtor, torra slemhinnor i underlivet, nedstämdhet/depression/energilöshet, ökad risk för endometriecancer, erektil dysfunktion samt minskad sexlust. Antiandrogener kan ge bröstkörtelförstoring hos män.

Utredning

• Observans på tecken till återfall eller ny cancer, t.ex. blödning hos postmenopausal kvinna, nytillkomna skelett- eller nervsmärtor
• Uteslut andra möjliga bakomliggande orsaker utifrån de symtom patienten har

Riskfaktorer

• Kirurgi
• Endokrin behandling
• Tidigare hormonella besvär
• Tidigare nedsatt bentäthet

Behandling

Allmänt

• Fysisk aktivitet har effekt på samtliga hormonella biverkningar utom mot torra slemhinnor.

• Svettningar och vallningar
  • Akupunktur, rökstopp, svala kläder, undvika alkohol och starkt kryddad mat
  • Svettningar och värmevallningar kan i vissa fall behandlas med läkemedel där Venlafaxin och gabapentin har bäst bevisad effekt

• Viktbärande fysisk aktivitet för att förebygga osteoporos och frakturer.
• Torra slemhinnor i underlivet: Återfuktande läkemedel (med eller utan hormoner, se nedan).
• Nedstämdhet och kognitiv påverkan – SSRI kan ha god effekt. Se även Depression hos vuxna
• Receptfria läkemedel mot torr hud och torra ögon.

Patienter med prostatacancer

• Erektil dysfunktion:
  • Hälsosamma levnadsvanor bör eftersträvas (rökstopp, låg alkoholkonsumtion, fysisk aktivitet, undvika övervikt)
  • Läkemedelsbehandling: i första hand PDE5-hämmare: sildenafil, tadalafil enligt Kloka listan
  • Erektil dysfunktion kan vara symtom på andra sjukdomar, exempelvis kardiovaskulär sjukdom vilket bör beaktas. Se Erektil dysfunktion

Patienter med bröstcancer under behandling med aromatashämmare eller Tamoxifen

• Torra slemhinnor i underlivet:
  • I första hand receptfria hormonfria preparat (Replens och Repadina plus ingår i läkemedelsförmånen för kvinnor som behandlas med aromatashämmare).
  • Vid otillräcklig effekt av hormonfria preparat kan lågpotenta lokala estriolpreparat (i första hand vaginalgel estriol 50 mikrogram/g ) användas. Kvinnor med tamoxifenbehanding kan erbjudas lokalt estradiolpreparat om estriol ej är tillräckligt. Lokala estradiolpreparat vid pågående behandling med aromatashämmare bör undvikas, se Vulvovaginal atrofi (Janusinfo).

Kardiovaskulär riskökning

Män som behandlas med parenteralt östrogen har något ökad kardiovaskulär risk. Sambandet mellan östrogenbrist och kardiovaskulär riskökning hos kvinnor är oklart.

Förebygg riskökning med hälsosamma levnadsvanor: Vid rökning erbjuda rökavvänjning. Vid riskbruk av alkohol erbjud rådgivande samtal och vid behov farmakologisk behandling. Fysisk aktivitet. Undvik stillasittande och övervikt.

Osteoporos

Ökad risk för osteoporos vid östrogenbrist, behandling med aromatashämmare och medicinsk och kirurgisk kastrationsbehandling. I de diagnosspecifika nationella vårdprogrammen för cancerformer där endokrin behandling är aktuell finns rekommendationer om bentäthetsmätning och osteoporosbehandling. Se även vårdprogramOsteoporos

Kunskapsbanken vårdprogram Postoperativ medicinsk behandling (Cancercentrum)

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

• Primär bedömning och behandling

Remiss till

• Centrum för cancerrehabilitering
• Sexologisk mottagning (Vårdgivarguiden)
  • Vid psykogent betingad erektil dysfunktion, ejakulationsstörningar samt vid kopplade relationsstörningar mellan partners

Bakgrund

Behandling för cancer kan ge upphov till olika sexuella besvär under behandlingen men besvären kan kvarstå även efter behandlingsavslut. Besvär kan också uppstå en tid efter att behandlingen är avslutad, ibland flera år senare. Olika biopsykosociala faktorer kan samverka vid uppkomst av sexuell problematik. Orsaken kan vara cancersjukdomen eller annan behandling (t.ex. biverkning av SSRI-preparat vid depression).

Vid cancer i lilla bäckenet kan kirurgi, strålning och cytostatika påverka den sexuella funktionen då nerver i lilla bäckenet kan skadas vilket kan leda till vaginal torrhet, avsaknad av ejakulat, retrograd ejakulation, förändrad orgasmkänsla eller erektil dysfunktion. Ärrbildning och anatomiska förändringar i genitalier (t.ex. vagina förkortad eller förändrat läge) kan leda till genital smärta. För låg produktion av könshormoner kan leda till minskad sexuell lust och förmåga. Den sexuella funktionen eller lusten kan också påverkas av en förändrad självbild (t.ex. inkontinensproblem, stomi, arbetslöshet och försämrad ekonomi, mastektomi, lymfödem, relationsproblematik eller psykisk ohälsa.

Utredning

Det är viktigt att efterfråga om patienten upplever sexuell dysfunktion som ett problem och önskar behandlande rådgivning och åtgärder. För många innebär sexualitet närhet, intimitet och sensualitet. Fokus måste därför utvidgas och inte enbart innefatta penetration eller omslutande sex. Att inte vara sexuellt aktiv och inte heller ha önskemål om detta är också viktigt att uppfatta som behandlare vid mötet med patienten. Det är av vikt att uppmärksamma sexuella besvär hos samtliga patienter, även äldre och ensamstående. I vägledning angående bäckencancerrehabilitering finns utförlig information kring utredning av sexuella besvär efter cancerbehandling.

Utredning och initial behandling kan ske i primärvård i enlighet med vårdprogrammen Erektil dysfunktion eller Klimakteriebesvär (dyspareuni, vaginal torrhet, sveda).

Behandling sexuell hälsa

Behandlingssamtal om sexuell hälsa bör alltid innefatta anamnes avseende fysiska, psykiska, existentiella, kulturella och sociala faktorer som kan påverka lust och förmåga men även frågor om sexuella övergrepp och familjevåld.

• Psykoedukation
  • Information till patient om eventuell förändrad anatomi efter kirurgi. Se vårdprogram Erektil dysfunktion
• Lokalt verkande östrogen
  • Se vårdprogram Klimakteriebesvär. Få kvinnor kan använda vaginalring efter hysterektomi eller strålbehandling.
• Hormonfri vaginal fuktgivare såsom Replens alternativt Repadina Plus.
• Bäckenbottenträning
  • Såväl män som kvinnor rekommenderas knip- och avslappningsövningar för bättre muskelkontroll i bäckenbotten. Kvinnor som strålbehandlats eller opererats i bäckenet kan behöva töja i slidmynningen regelbundet.
• Träning med vaginalstav
  • Kvinnor som genomgått kirurgi eller strålbehandling mot lilla bäckenet kan behöva använda vaginalstav regelbundet för att möjliggöra gynekologisk undersökning och om omslutande sex önskas.
• Hjälpmedel
  • Glidmedel. Det finns silikonbaserade, vattenbaserade och oljebaserade glidmedel.
  • Barnolja, och/eller intimolja som kan användas som mjukgörande i vulva och runt slidmynningen. Mjukgörande krämer som kan användas i vulva.
  • Vakuumpump, penisring och pubisband.
• Samtalsterapi

Egenvård

• Ändrad sexuell teknik
• Sexuella hjälpmedel

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

• Primär bedömning

Remiss till

• Fertilitetsmottagning
  • Personer i fertil ålder som genomgått cancerbehandling och inte blir spontant gravida ska remitteras till gynekolog och/eller reproduktionsmedicinsk mottagning för utredning och behandling.

Bakgrund

Cancerbehandlingar kan orsaka nedsatt fertilitet eller infertilitet hos både män och kvinnor. Förlorad eller hotad fertilitet kan för den enskilda individen innebära ett stort lidande och nedsatt livskvalitet. Fertilitetsbehandling efter cancer utgör avancerade rehabiliteringsbehov och bör handläggas av specialist på området.

Riskfaktorer

• Kirurgi
• Strålning mot lilla bäckenet
• Cytostatikabehandling

Permanent ovariell insufficiens efter cytostatikabehandling är vanligare ju äldre kvinnan är vid behandlingsstart. Risken börjar öka från 30-årsåldern och är stor hos kvinnor över 40 år. Unga kvinnor <30 år får vanligen temporär amenorré. Ovarialfunktion, regelbundna menstruationer och fertilitet återkommer hos de flesta i denna åldersgrupp men menstruationer garanterar inte ägglossningar. Många av dessa kvinnor kan bli gravida utan assistans eller med ovariell stimulering/IVF. Nedfrysning av befruktade ägg/embryon ger störst chans till senare graviditet och är den etablerade fertilitetsbevarande tekniken.

Vid strålning mot ovarier slås östrogenproduktion ut permanent och fertila kvinnor som strålbehandlats mot bäckenet hamnar i tidigt klimakterium.

Män som ska genomgå kemoterapi eller strålning mot bäckenet erbjuds rutinmässigt nedfrysning av sperma.

Patienter i fertil ålder bör före cancerbehandling ha erbjudits rådgivning hos en reproduktionsmedicinsk specialist för ställningstagande till vilka fertilitetsbevarande åtgärder som är möjliga. Om patienter söker i primärvården gällande detta hänvisas till regionens fertilitetsmottagningar.

Behandling

Behandlingen sker inom specialiserad vård.

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

• Primär bedömning och behandling i de flesta fall

Remiss till

• Primärvårdsrehabilitering: arbetsterapeuter, fysioterapeuter, dietister
• Fysioterapeut specialiserad inom onkologi
  
• Centrum för cancerrehabilitering
  • Vid mer komplexa besvär

Bakgrund

Cancerrelaterad fatigue (CrF) är en påfrestande, ihållande, subjektiv känsla av fysisk, psykisk, känslomässig och kognitiv trötthet eller utmattning. Den står inte i proportion till nyligen utförd aktivitet och den påverkar det dagliga livet. Fatigue kan uppkomma under och efter cancerbehandling, på grund av själva sjukdomen och/eller av olika behandlingar och är vanlig vid cancersjukdom.

Riskfaktorer

• Anemi
  
• Minskad fysisk aktivitet
  
• Förändrad ämnesomsättning eller näringsbrist
  
• Oro, ångest, depression
  
• Illamående
  
• Sömnstörning
  
• Social isolering
• Cytokinfrisättning eller förändrat immunförsvar
• Cancerrelaterad smärta

Utredning

Patienter med cancer bör i varje kontakt med sjukvården bedömas på ett systematiskt sätt med avseende på fatigue. Utred för att utesluta kliniskt relevanta och behandlingsbara differentialdiagnoser utifrån varje enskilt fall. En noggrann anamnes och statusundersökning ligger till grund för den fortsatta utredningen som bland annat kan innefatta utvidgad provtagning, radiologiska undersökningar och neuropsykologisk utredning.

• Värdera om symtomen kan bero på recidiv eller ny cancer
• Differentialdiagnoserna är många och innefattar bland annat psykosocial ohälsa (t.ex. depression, ångest), kognitiv sjukdom (t.ex. demens), endokrina sjukdomar (t.ex. hypotyreos, diabetes, mb Addison), infektioner, neurologiska sjukdomar, kardiella och pulmonella sjukdomar, anemi mm

Strukturerade bedömningsinstrument

• VAS/NRS, Smärtskattningsinstrument (Vårdhandboken)
• Fatigue Severity Scale (FSS)
  

Egenvård

• Daglig motion
• Aktivitetsbalans
• Planerad kort vilopaus (cirka 15 minuter) under dagen samt före och efter aktiviteter

Behandling

• Fysisk aktivitet, ska ske regelbundet och om möjligt utökas successivt samt ske utifrån individens förmåga. Vid behov fysisk aktivitet på recept, FaR
• Tillräcklig evidens saknas för att rekommendera centralstimulerande läkemedel som symtomlindring
• Rådgivning av arbetsterapeut kring bra strategier i vardagen, om ergonomi, information om energibesparing, information om faktorer som inverkar på arbetsförmåga och arbete efter cancer samt råd inför arbetsåtergång

Relaterad information

• Patientinformation Uttalad trötthet vid cancersjukdom - fatigue (1177 Region Jönköpings län)

Kognitiv funktionsnedsättning kan förekomma efter medicinsk cancerbehandling. Den neurobiologiska mekanismen för funktionsnedsättningen är ännu inte klarlagd. Hur stor andel av de behandlade patienterna som får denna biverkan är sannolikt korrelerad till typ av behandling och given dos. Andelen patienter som drabbas är inte klarlagd. Funktionsnedsättningen kan vara övergående, men blir dessvärre ibland bestående.

Se vårdprogram Kognitiv sjukdom