Tjock- och ändtarmscancer inklusive SVF
Vårdprogrammet är inhämtat från Nationellt kliniskt kunskapsstöd, Sveriges Kommuner och Regioner. Tillägg framtagna av Region Stockholm anges tydligt i texten.
Vårdnivå och remissrutiner
Husläkarmottagning
- Skicka omgående remiss för koloskopi enligt standardiserat vårdförlopp (SVF) om kriterierna för välgrundad misstanke är uppfyllda
- Lab: Hb, för att utesluta behandlingskrävande anemi
- Övertagning av patienter som är friskförklarade 5 år postoperativt
- Uppföljning av vissa patienter med metastaserad sjukdom utan pågående antitumoral behandling
Följande kan föranleda misstanke, enskilt eller tillsammans:
- Blod i avföringen
- Anemi
- Ändring av annars stabila avföringsvanor i mer än 4 veckor utan annan förklaring hos patienter över 40 år
Där misstanken har väckts ska följande utföras inom 10 kalenderdagar
- Anamnes inklusive IBD och ärftlighet
- Rektalpalpation
- I första hand rektoskopi och i andra hand proktoskopi
- Vid anemi: anemiutredning
- F-Hb vid ändring av annars stabila avföringsvanor
Om rektalpalpation och proktoskopi visar annan blödningskälla ska denna behandlas med uppföljning efter 4 veckor. Högriskindivider bör särskilt uppmärksammas avseende symtom som ger misstanke om tjock- och ändtarmscancer. Det finns också anledning att vara vaksam för kombinationer av symtom, se Nationellt vårdprogram Tjock- och ändtarmscancer.
Som högriskpatienter räknas här individer med något av följande i anamnesen: har haft tjock- och ändtarmscancer eller ingår i polypuppföljningsprogram, har haft kolit i minst 20 år, har två förstagradssläktingar med tjock- och ändtarmscancer, har någon släkting som har insjuknat i tjock- och ändtarmscancer eller endometriecancer före 50 års ålder.
Utredning enligt standardiserat vårdförlopp vid välgrundad misstanke om cancer
Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande fynd:
- Synligt blod i avföringen där rektalpalpation och rektoskopi/proktoskopi inte visar annan uppenbar blödningskälla, eller där blödningen kvarstår efter 4 veckor trots adekvat behandling av annan blödningskälla
- Järnbristanemi utan annan uppenbar orsak
- Ändrade avföringsvanor i mer än 4 veckor hos patienter över 40 år i kombination med positivt F-Hb
- Fynd vid rektoskopi/proktoskopi eller rektalpalpation som inger misstanke om tjock- och ändtarmscancer
- Fynd vid bild- eller vävnadsdiagnostik eller koloskopi som inger misstanke om tjock- och ändtarmscancer
Ändrade avföringsvanor i kombination med anemi ger stark misstanke om tjock- och ändtarmscancer och ska utredas enligt standardiserat vårdförlopp.
Observera att blodförtunnande medicinering inte minskar sannolikheten för att individer med blod i avföringen eller anemi har en bakomliggande tjock- och ändtarmscancer.
Remissinnehåll vid SVF
Använd SVF-remiss i TakeCare:
- Anamnes, ange särskilt symtom eller fynd som ligger till grund för välgrundad misstanke, företagen utredning, allmäntillstånd och samsjuklighet (särskilt diabetes), läkemedel (särskilt immunosuppression, antikoagulantia och metformin), läkemedelsöverkänslighet, eventuellt behov av inneliggande laxering inför koloskopi, social situation, eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar
- Kontaktuppgifter till patienten inklusive mobiltelefonnummer
- Direktnummer till bemannad tjänstetelefon till inremitterande/vårdcentralen
Remissen skickas till
Endoskopienhet för koloskopi
Inför remiss till utredning, informera patienten om
- att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
- vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
- att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
- att sjukvården ofta ringer från dolt nummer
- samt dela ut skriftlig information till patienten, se länk: Patientinformation på svenska och flera andra språk för utskrift
Ge informationen vid ett fysiskt möte om ni inte har kommit överens om annat. Försäkra dig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen. Patienten ska vid behov erbjudas professionell tolk.
Till Cancerrådgivningen kan även vårdgivare vända sig med frågor som rör biverkningar från olika typer av cancerbehandlingar samt frågor gällande symtom som skulle kunna vara ett återfall.
Individer som har symtom som väcker misstanke om tjock- och ändtarmscancer men inte uppfyller kriterierna för välgrundad misstanke ska utredas enligt ordinarie rutiner.
Fekalt Hb har dåligt prediktivt värde för tjock- och ändtarmscancer. Positivt fekalt Hb utan andra kriterier för välgrundad misstanke ska utredas enligt rutin men inte enligt standardiserat vårdförlopp.
Källa: Regionalt Cancercentrum
Bakgrund
Standardiserat vårdförlopp
Misstänkt cancer ska utredas enligt en bestämd nationell rutin, standardiserat vårdförlopp (SVF). Misstanke om cancer innebär utredning inom primärvård eller specialiserad vård för att se om misstanken kan avfärdas eller stärkas till välgrundad misstanke. Vid välgrundad misstanke ska standardiserat vårdförlopp startas.
Vid misstanke om malignitet hos barn under 18 år, kontakta omgående närmaste barnklinik för skyndsam vidare utredning (utanför SVF).
Epidemiologi
Kolorektalcancer är en av de vanligaste cancerformerna i Sverige. Varje år registreras knappt 5.000 nya fall av koloncancer och drygt 2.000 fall av rektalcancer.
Kolorektalcancer är ovanlig bland unga. Cirka 5 procent är under 50 år vid diagnos. Rektalcancer är något vanligare bland män medan koloncancer är lika vanligt hos män och kvinnor.
Medianåldern är 72 år. Diagnosen är mycket ovanlig före 40 års ålder. Man bör dock vara observant på hereditet för tjock- och ändtarmscancer då ärftliga former ofta debuterar tidigare.
Etiologi
Cancerutvecklingen sker vanligen från polyper (adenom) under 10–15 års tid. Polyper förekommer vid 60 års ålder hos drygt 15 procent av alla män och 10 procent av alla kvinnor.
Prognosen vid tjock- och ändtarmscancer är främst avhängig av i vilket stadium cancern diagnostiseras.
Riskfaktorer
Följande faktorer har visats ge ökad risk för insjuknande i kolorektalcancer:
- Ärftlighet
- Samsjuklighet – långvarig och utbredd kolit, diabetes
- Övervikt
- Hög konsumtion av rött och processat kött
- Hög alkoholkonsumtion eller tobaksbruk
Det finns retrospektiva studier som tyder på skyddande effekt av acetylsalicylsyra under längre tid. Det är oklart vilken dos som behövs. I nuläget rekommenderas inte att ge det profylaktiskt utan ytterligare studier pågår.
Organiserad screening
Hälso- och sjukvården bör erbjuda organiserad screening för tjock- och ändtarmscancer med test av blod i avföringen till män och kvinnor i åldern 60–74 år. Vid påvisande av ockult blod i avföringen inom ett screeningprogram ska koloskopi erbjudas.
Utredning
Symtom
Symtom som ger misstanke:
- Blod i avföringen
- Anemi
- Ändring av annars stabila avföringsvanor i mer än 4 veckor utan annan förklaring hos patienter över 40 år
Anamnes
- Aktuella symtom
- Ärftlighet
- Inflammatorisk tarmsjukdom
Status
- Allmäntillstånd
- Bukstatus
- Rektalpalpation
Handläggning vid utredning
Handläggning vid misstanke
Vid symtom som ger misstanke ska följande utföras inom 10 dagar:
- Anamnes och status
- I första hand rektoskopi och i andra hand proktoskopi
- Hb och anemiutredning vid anemi.
- F-Hb vid ändring av annars stabila avföringsvanor
Om undersökningarna visar annan blödningskälla ska den behandlas och följas upp efter 4 veckor. Blodförtunnande läkemedel ändrar inte handläggningen.
Särskilda överväganden
- Positivt F-Hb som isolerat fynd bör utredas, men inte inom ramen för SVF
- Individer med riskfaktorer bör särskilt uppmärksammas avseende symtom som ger misstanke
- Det finns anledning att vara vaksam för kombinationer av symtom, som samtidig buksmärta, eller om patienten söker upprepade gånger för samma symtom, se nationellt vårdprogram Tjock- och ändtarmscancer (Regionalt cancercentrum)
Handläggning vid välgrundad misstanke
Välgrundad misstanke föreligger i primärvården vid ett eller flera av följande:
- Synligt blod i avföringen där rektalpalpation och prokto-/rektoskopi inte visar annan uppenbar blödningskälla, eller där blödningen kvarstår efter 4 veckor trots adekvat behandling av annan blödningskälla
- Järnbristanemi utan annan uppenbar orsak
- Ändrade avföringsvanor i mer än 4 veckor hos patienter över 40 år i kombination med positivt F-Hb
- Fynd vid prokto-/rektoskopi eller rektalpalpation som inger misstanke om kolorektalcancer
- Fynd vid bild- eller vävnadsdiagnostik eller koloskopi som inger misstanke om kolorektalcancer
Vid välgrundad misstanke, skicka omgående SVF-remiss.
Differentialdiagnoser
- Benigna polyper i tarmen
- Hemorrojder
- Divertikulos
- Inflammatorisk tarmsjukdom - IBD
- Irritabel tarm - IBS
- Analcancer och gynekologisk cancer
Uppföljning
Efter potentiellt botande behandling följs patienten vanligen på kirurgklinik med DT thorax/buk samt CEA 12 respektive 36 månader efter operation, ibland tätare beroende på riskfaktorer för återfall. Koloskopi utförs som standard 3 år efter operation och därefter vart 5:e år upp till 75-80 års ålder hos patienter vars allmäntillstånd skulle tillåta åtgärd mot eventuell ny tumör.
Patienten remitteras till primärvården för koloskopikontroller när man på kirurgkliniken bedömer att koloskopier fortsättningsvis inte behöver göras på sjukhuset. Kirurgen ska ange i remissen till primärvården med vilka intervall och hur länge koloskopiuppföljning bör ske.
Om misstanke om tumöråterfall skulle upptäckas i primärvården under uppföljningstiden ska patienten remitteras till kirurg för bedömning på Multidiciplinär konferens (MDK) avseende eventuell kurabilitet. Det är då av vikt att patientens allmäntillstånd och övriga sjukdomar framgår i remissen.
Om inget recidivmisstänkt har upptäckts efter 5 år friskförklaras patienten från den aktuella tumören.
Patienter i palliativ situation, utan pågående antitumoral behandling, kan vara aktuella för remiss till primärvården för uppföljning. Detta gäller både fall som kan komma i fråga för riktad antitumoral behandling vid symtom och patienter som endast är aktuella för best supportive care.
Komplikationer
Patienter som har eller har haft en cancersjukdom kan drabbas av akuta tillstånd till följd av sjukdomen eller behandlingen.
Cirka 30 procent av patienterna drabbas av någon tidig komplikation, till exempel sårinfektion, pneumoni, urinvägsinfektion, miktionsbesvär eller anastomosläckage.
Bland sena komplikationer ses till exempel anorektala funktionsbesvär hos patienter med låga rektalanastomoser, sexuella besvär, urogenitala besvär samt ärrbråck. Patienter som har problem med avföring, urin eller sexualitet efter cancerbehandling kan hänvisas till eftercancern.se eller till Centrum för cancerrehabilitering.
Ärrbråck behöver inte behandlas om patienten är besvärsfri. Om patienten besväras av sitt ärrbråck rekommenderas remiss till kirurgklinik för bedömning.
Relaterad information
Nationellt vårdprogram Akut onkologi - Regionala cancercentrum i samverkan
Patientinformation SVF - Regionala cancercentrum i samverkan
Standardiserade vårdförlopp - 1177
Tjocktarmscancer och ändtarmscancer - 1177
Standardiserat vårdförlopp Tjock- och ändtarmscancer - Regionala cancercentrum i samverkan
Nationellt vårdprogram Tjock- och ändtarmscancer - Regionala cancercentrum i samverkan