Hudsjukdomar - omvårdnad

Kronisk inflammatorisk systemsjukdom som kan ge symtom i hud och leder men även ökad förekomst av inflammation i tarm och ögon.

Samsjuklighet föreligger med bland annat metabolt syndrom med hypertoni, diabetes typ 2, hyperlipidemi och fetma, hjärt-kärlsjukdom och psykisk ohälsa. Kommer ofta i skov. Ofta ärftligt.

• Kan försämras av stress, infektioner (till exempel streptokocker).
• Kan också försämras av vissa läkemedel, till exempel betablockerare, lithium, klorokin, interferon-alfa.

Behandling: Generellt gäller att optimera utlösande faktorer och samsjuklighet särskilt kardiovaskulär sjukdom och psykisk ohälsa. Erbjud stöd för rökstopp, fysisk aktivitet och viktminskning vid övervikt. Flera behandlingsalternativ för hudsymtomen finns. Individanpassa utifrån symtom och lokalisation.

Mjukgörande rekommenderas för avfjällning, vid behov med tillsats av salicyl.

Kalcipotriol i kombination med steroid (Daivobet/Dovobet salva, gel). Steroider grupp III kan användas men risk att sjukdomen blossar upp efter avslutad behandling. Eventuellt intermittent behandling enligt schema från dermatolog.

Ljusbehandling: Många förbättras av sol eller av konstgjord UV-strålning, så kallad ljusbehandling.

Systemisk läkemedelsbehandling hos specialist.

Olika typer av sjukdomen

Plack

Status: Många papler flyter samman till välavgränsade röda fjällande plack, t.ex. på armbågar/knän, ryggslut och i hårbotten.

Guttat

Status: Många små rodnande, fjällande papler över bål och extremiteter. Vid uppblossning av guttat psoriasis, ta svalgodling.

Hårbotten och naglar

Status: Kraftig tjock vit fjällning på rodnad botten. Vi nagelengagemang ses gropar i nagelplattan, så kallad fingerborgsnagel, avlossning distalt eller förtjockning av nageln.

Läs mer i vårdprogrammen Psoriasis och Psoriasisartrit.

Se vårdprogram Smörjråd för huden.

Val av metod och preparatstyrka beror på hudsjukdom, svårighetsgrad, lokalisation och patientens ålder samt om behandlingen är kortvarig eller livslång. Använd alltid mjukgörande som basbehandling. Det är viktigt med underhållsbehandling som minskar risken för återfall och uppblossningar av eksemet. Mycket torr hud behöver ofta behandlas flera gånger per dag, speciellt vintertid och alltid omedelbart efter dusch och bad.

Komplettera mjukgörande med utvärtes behandling med lokal steroid under några veckor, följt av nedtrappning.

Mjukgörande

Mjukgörande läkemedel innehåller olika tillsatser som binder vatten, t.ex. karbamid (Canoderm) och glycerol (Miniderm). Om hudbarriären är skadad kan framförallt karbamid svida, särskilt hos små barn. Mycket viktigt att dagligen smörja med mjukgörande för att återställa och hålla hudbarriären intakt och minska risken för återfall.

På kroppen bör man smörja snarast efter dusch/bad efter avtorkning (inom cirka 10 minuter). Detta medför att det är lättare att få in krämen i huden och återställa fukt-/fettbalansen som kan störas av tvålar och duschkrämer.

Vid handeksem är det viktigt att smörja ofta och tunt (bättre än sällan och tjockt). Alltid efter vattenkontakt. Se till att patienterna har tuber som de kan ha med sig i väskan.

Lokal steroid

Steroider delas in i grupp I-IV beroende på styrka.

Grupp I

• Barn <2 år
• Alla oavsett ålder vid lindrigt eksem och som underhållsbehandling
• Vid eksem i ansiktet
• Intertriginöst - i ljumskar/axiller

1-2 ggr/dag till spädbarn och till alla oavsett ålder vid lindrigt eksem och som underhållsbehandling.

Grupp II

• Akuta exacerbationer hos barn i 2-6-årsåldern eller äldre

1-2 ggr/dag i 1-3 veckor.

Grupp III

• Akuta exacerbationer hos skolbarn
• Vuxna

1 g/dag i 1-2 veckor vid akuta exacerbationer hos barn ≥7-år.

1 g/dag i 2-3 veckor eller till förbättring hos vuxna.

Antimykotisk tillsats

Vid intertriginöst eksem eller svampinfektion med eksemkomponent, kan steroid med antimykotisk tillsats användas enligt Kloka listan.

Biverkningar

• Atrofi av huden - speciellt om starka steroider används under lång tid. Med tanke på atrofirisken ska lokala steroider endast användas på hudförändringen, inte på frisk hud. Använd gärna plasthandskar vid insmörjning.
  
• Ökad penetration - ökad effekt men också ökad risk för biverkningar vid behandling där hud ligger mot hud, i axiller, ljumskar och under bröst. Välj korttidsbehandling med svag steroid.
  
• Systemeffekter - relativt liten risk, men risken bör beaktas när stora ytor ska behandlas och vid behandling av barn.
  
• Allergi finns beskrivet - även allergi mot tillsats och/eller konserveringsmedel.
  
• Risk att infektion/försämring döljs vid behandling med steroider, främst vid odiagnosticerad dermatofytos.

Utebliven förbättring

Om eksemet blir sämre trots behandling – tänk på allergi mot behandlingen eller att patienten inte behandlar sig tillräckligt ofta eller använder tillräcklig mängd.

Behandling av vätskande/infekterat eksem

Använd inte salvor vid vätskande eksem, utan krämer som tillåter vätska att passera.

Kaliumpermanganat

Vid akut eksem, eksem som vätskar eller är sekundärinfekterat, kan man använda utspädd Kaliumpermanganat-badtillsats några dagar i form av bad/omslag, till dess att eksemet torkat upp. (Förpackningsstorlek 50 och 500 ml.)

Effekt

Uttorkande och med viss antimikrobiell effekt.

Badtillsats: Blanda 1-(2) ml Kaliumpermanganat badtillsats 3% per liter ljummet badvatten.

Vuxen: Bad 15-20 minuter per dag tills eksemet torkar upp.

Barn: Bad 10-15 minuter.

Kompresser: Samma koncentration, 1 ml 3% badtillsats per liter vatten kan användas till kompresser.

Kaliumpermanganat ska inte användas i ansiktet. Vätskande/sekundärinfekterat eksem i ansiktet behandlas i stället några gånger med kompresser dränkta i ljummet NaCl/vatten.

Biverkningar

Om behandlingen används för ofta kan huden bli alltför torr, vilket kan leda till klåda. Kaliumpermanganat missfärgar huden och naglarna tillfälligt. Även risk att badkar och kakel missfärgas, så tvätta bort genast eller använd plastskydd i karet eller plastbaljan.

Peroralt antibiotikum

Vid misstänkt bakteriell sekundärinfektion ges antibiotikum. Det går bra att behandla eksemet med lokala steroider trots att det är infekterat – ge peroralt antibiotikum parallellt.

Behandling mot klåda

Klåda kan ha många orsaker, t.ex. torr hud, eksem, infektion, urtikaria, hypo- eller hypertyreos, skabb, löss eller andra infestationer och olika läkemedel.

Råd till patienten

• Klåda beror ofta på att huden är uttorkad. Duscha/bada inte för mycket eftersom detta kan öka klådan
  
• Barn: Se till att naglarna är kortklippta
  
• Småbarn: Gör en tröja av tubgas med ärmar/ben för att skydda mot rivning

Steroider

Lokala steroider stillar klådan bäst vid eksem.

Mjukgörande

Eftersom klåda ofta förvärras av torr hud, lindrar ofta mjukgörande.

Antihistaminer

Sederande antihistamin till natten kan förbättra sömnkvaliteten och minska oro men har endast effekt på histaminutlöst klåda. Däremot har antihistaminer ingen plats i basbehandlingen av eksem.

Läsmer i vårdprogram Klåda.

Behandling av krustor/fjäll

Vatten

Försök i första hand får bort krustor genom att tvätta med tvål och ljummet kranvatten. Blöta kompresser med ljummen NaCl-lösning eller vatten som får ligga 15-30 minuter kan underlätta. Kan användas vid t.ex. impetigo. Bastubad kan användas som avfjällande behandling vid till exempel psoriasis.

Salicylsyremedel

För att få bort tjocka fjäll eller krustor vid psoriasis, eller seborroiskt eksem i t.ex. hårbotten, kan salicylhaltiga produkter användas, t.ex. Salicylsyra 2-5% i Decubal kräm, alternativt vitt vaselin.

Speciellt vid behandling av hårbotten: Bena upp håret och massera in krämen/salvan i hårbotten. Låt sitta ett par timmar eller över natten. För att bli av med salicylsyremedlet ur håret ska schampot masseras in i torrt hår först. Tvätta sedan som vanligt.

Biverkningar

Använd inte salicylhaltiga medel på för stora ytor hos barn på grund av risk för förgiftning (salicylism).

För barn, liksom för behandling av ansiktet hos vuxna, använd kompresser med ljummet NaCl-lösning eller vatten.

Diagnostik: Ta alltid prov för mykologisk diagnostik före behandling. Undantag är fotsvamp mellan tår som kan behandlas utan föregående prov.

Dermatofyter

Smittar människa till människa, eller husdjur till människa.

Fotsvamp (Tinea pedis)

Symtom: Akut form: Börjar ofta mellan tå nr 4 och 5 med eventuell spridning till övriga tår och fotrygg. Kronisk form: Finmjölig fjällning på fotsula. Kontrollera även andra ställen: finns förändringar i till exempel ljumskar, händer eller naglar.

Det är ovanligt att barn får fotsvamp.

Behandling: Lufta fötterna, undvik täta skor. God hygien. Torka torrt mellan tårna efter bad/dusch. Se rubrik Behandlingsprinciper ovan.

Nagelsvamp (Tinea unguium)

Status: Ofta tjocka, gulaktiga naglar. Onycholys = nageln lossnar distalt. Alla naglar behöver inte vara engagerade. Ses ofta i kombination med fotsvamp.

Behandling: Behandling är inte alltid nödvändigt. Medicinskt nagellack eller i undantagsfall peroral behandling. Odla före behandling.

Ljumsksvamp (Tinea cruris)

Symtom: Välavgränsad rodnad och fjällning. Vanligare hos män. Fotsvamp kan finns samtidigt.

Behandling: Se rubrik Behandlingsprinciper ovan. Förlängd behandlingstid kan krävas. Luftning, kompresser och inte för täta kläder .

Ringorm (Tinea corporis)

Symtom: Ofta ilsken randzon. Smitta från djur ger oftast ilsknare bild än smitta från människa.

Behandling: Se rubrik Behandlingsprinciper ovan.

Jästsvampar

Opportunister, ingår i normalfloran.

Candida

Symtom: Under bröst, i ljumskar, i munvinklar och mellan fingrar, speciellt finger 3 och 4 där hud ligger mot hud. Candida sprider sig in i hudvecken, i jämförelse med blöjeksem där huden oftast är intakt längst in i ljumskvecken.

Vid oväntat stor utbredning bör misstanke väckas kring eventuellt bakomliggande immunbristsjukdom eller diabetes.

Behandling: Se rubrik Behandlingsprinciper ovan.

Pityriasis versicolor (Malassezia)

Symtom: Hypo- eller hyperpigmentering på bål/rygg (ses på vintern som mörka partier mot ljus hud - tvärtom på sommaren).

Malassezia finns normalt på huden. Varm och fuktig miljö predisponerande.

Behandling: Se rubrik Behandlingsprinciper ovan.

Läs mer i vårdprogram Pityriasis versicolor.

Antimykotiska preparat finns i flera beredningsformer. Smörj även några centimeter utanför förändringarna. Fortsätt behandla även en tid efter läkning för att undvika recidiv.

Terbinafin används vid dermatofytinfektioner 1 ggr/dag i 1-2 veckor eller enligt Fass beroende på läkemedelsform och var svampinfektionen sitter.

Ljumsksvamp kan behöva längre tids behandling. Behandla till symtomfrihet och ytterligare 1 vecka.

Komplicerad infektion i t.ex. hårbotten eller på kroppen behandlas med peroralt medel, alltid efter odling! Remittera till specialist för behandling.

Imidazol-triazolderivat – imidazolpreparaten kan användas vid jästsvampsinfektion (t.ex. candida).

Klåda/inflammation

Vid klåda eller inflammation kan man använda lokal steroid grupp I-II, i kombination med antimykotisk tillsats, t.ex. Cortimyk, grupp I eller Pevisone, grupp II.

Vårtor

Symtom: Ojämn yta, hyperkeratotisk, ibland mörka punkter i ytan. Fotvårtorna plattare på grund av tryck. Orsakas av virus. Flertalet vårtor läker spontant.

Behandling: Se vårdprogram Vårtor.

Pityriasis rosea

Symtom: Primärmedaljong på kroppen, en första rodnad fläck med inåtvänd fjällkrage. Efter några dagar/veckor spridda fläckar i hudens sprickriktning, främst på bålen.

Troligen virusinfektion, men smittar inte. Drabbar ofta yngre vuxna under höst och vår. Läker spontant efter 6-8 veckor.

Behandling: Ingen behandling om inga besvär. Mjukgörande kan användas. Mycket duschande kan öka klådan. Steroider grupp I-II kan lindra eventuell klåda.

Läs mer i vårdprogram Pityriasis rosea.

Bakterieinfektioner

Impetigo

Symtom: Honungsgula krustor på rodnad hud, speciellt i ansiktet och runt munnen. Orsakas av stafylokocker och/eller streptokocker. Drabbar i regel barn. Smittar tills krustorna lossnat.

Behandling: Rengör med tvål och vatten och avlägsna försiktigt krustorna. Komplettera eventuellt med alsolsprit, men inte nära örat. Använd plasthandskar vid behandling.

Överväg lokalbehandling med fusidinsyra 2-3 gånger dagligen i 7 dagar. Var restriktiv med lokalbehandling med fusidinsyra på grund av rådande resistensläge.

Vid utbredda symtom, bullös impetigo eller feber: Peroral antibiotikabehandling (Flukloxacillin). Noggrann handhygien, engångshanddukar. Tvätta örngott, kläder, leksaker dagligen. Övriga skyddsåtgärder, se Läkemedelsverket.

Erysepilas/Rosfeber

Symtom: Akut påkommen feber med frossa, hudrodnad. Eventuell allmänpåverkan. Orsakas av streptokockinfektion.

Behandling: Se vårdprogram Erysipelas hos vuxna och barn.

Akne

Symtom: Fet hy, komedoner, papler och pustler. Ibland noduli, cystor, ärrbildning och inflammation.

Behandling: Se vårdprogram Akne.

Urtikaria

Symtom: Klåda och rodnade upphöjda urtikor över huden. Kommer och går, försvinner från en plats inom 24 timmar. Kan pågå under några veckor med fritt intervall på några dagar.

Utlösande faktorer kan vara föda, läkemedel, infektioner. Ofta är orsaken okänd.

Behandling: Se vårdprogram Urtikaria.

Hudsjukdomar beskrivs ofta med hjälp av ord som till exempel papulopustulös akne, vesikulöst handeksem.

• Erytem = rodnad
• Papel = knottra 0,5 cm
• Pustel = varfylld blåsa
• Vesikel = vätskefylld blåsa ≤0,5 cm
• Bulla = vätskefylld blåsa >0,5 cm
• Fissur/ragad = spricka
• Excoriation = rivmärke
• Lichenifiering = förgrovning och förtjockning av huden efter långvarig klåda och rivning
• Urtika = kvaddel