Analfissur

Symtom

Patienten har ofta en stark smärta som förvärras vid defekation och det föreligger ofta blödning i samband med defekation. Oftast har patienten samtidigt kramp i slutmuskeln. Smärtan är ofta lokaliserad bakåt.

Smärtan kan vara molande av krampkaraktär (på grund av den samtidiga muskelkrampen) och/eller av svidande karaktär på grund av själva sprickan.

Status

Oftast ökad kontraktion i analsfinktern vilket försvårar undersökningen. Synlig fissur belägen i anodermet (övergångsepitelet mellan hud och slemhinna i analöppningen), vanligen kl 6 men lokalisation kl 12 är också relativt vanligt, framförallt hos kvinnor.

Annan lokalisation kan förekomma men bör föranleda misstanke om annan genes.

Undersökningar

Använd rikligt med bedövningssalva (till exempel 5 procent Xylocainsalva) på undersökningshandsken. Inspektion, genom att sära försiktigt på skinkorna och identifiera fissuren, ger diagnosen. Ibland föreligger en kronisk fissur som är bred och vitaktig med en så kallad portvaktstagg i anslutning till fissuren.

Proktoskopi och rektoskopi är nödvändiga för att utesluta annan genes, i första hand malignitet, men kan vara svåra att genomföra på grund av patientens smärta och kramptillstånd i slutmuskeln och man måste ofta avstå från dessa undersökningar i det akuta skedet.

Man måste dock alltid göra en grundlig undersökning när fissuren är läkt. Om man ej säkert lyckas inspektera fissuren, på grund av smärta vid undersökningen, kan man eventuellt avstå från vidare undersökning och påbörja behandling om anamnes och status i övrigt (kramptillstånd i slutmuskeln) talar för att det rör sig om analfissur. Om man inte kan undersöka patienten fullständigt vid sexveckorskontrollen och säkerställa fissur som diagnos, måste patienten remitteras till specialistmottagning för ställningstagande till undersökning i narkos.

Vid oklar diagnos vid första besöket eller utebliven läkning vid kontrollen remitteras patienten alltid till specialistmottagning.

Differentialdiagnoser

• Hemorrojder
  
• Morbus Crohn, se Inflammatorisk tarmsjukdom - IBD
  
• Proctalgia fugax
  
• Analcancer
  
• Rektalcancer
  
• Lues
  
• Hiv-infektion
  
• Herpes simplex
  
• Hudsjukdom, till exempel eksem av olika genes, psoriasis, Lichen sclerosus
  
• Eventuell ulcerös kolit, se Inflammatorisk tarmsjukdom - IBD
  

Handläggning vid behandling

Patienter som inte svarar bra på konservativ behandling bör remitteras till specialist för ställningstagande till vidare utredning och annan behandling, i första hand botoxinjektion i slutmuskeln.

Det kan också bli aktuellt med undersökning i narkos, dels för att säkerställa diagnosen och dels för möjlig vidare behandling av fissuren.

Botoxinjektion kan ges både i vaket tillstånd på mottagning och i narkos.

Läkemedelsbehandling

Den primära behandlingen är smärtlindring med lokalt påstruken bedövningssalva (Xylocainsalva eller gel) före och efter avföring och vid behov, samt bulkmedel för mjukare avföring. Xyloproct eller Scheriproct kan också användas som symptomatisk behandling, framförallt om klåda föreligger. All övrig behandling syftar till att bryta kramptillståndet i slutmuskeln.

Diltiazem rektalsalva 2 procent, 1 x 2, i cirka 6 veckor och Rectogesic rektalsalva 4 procent (aktiv substans Glycerylnitrat), 1 x 2, i cirka 6 veckor har likvärdig behandlingseffekt. Glycerylnitrat kan ge huvudvärk som biverkan. Denna biverkan kan ofta förhindras med hjälp av Paracetamol 30 minuter innan appliceringen och ofta avtar biverkan med tiden. Salvbehandling ska alltid prövas innan remittering.

Kirurgisk behandling

I mycket svåra fall kan det bli aktuellt med operation med i första hand lateral sfinkterotomi, då man delar den distala inre slutmuskeln. Denna operation ger dock stor risk för inkontinens och behöver mycket sällan tas till och bör undvikas, speciellt hos kvinnor.

Kontroll av behandling och läkning samt rektoskopi och proktoskopi när fissuren är läkt görs hos husläkaren i första hand. Förväntad läkningstid är 3-6 veckor.

Om fissuren inte är läkt vid kontrollen kan fortsatt konservativ behandling prövas (lämpligen en alternativ salva) om diagnosen är säkerställd.

Om ingen läkning sker efter ytterligare 6 veckor, vid mycket svåra besvär eller vid osäker diagnos måste patienten remitteras till specialistmottagning.

Författare: Anna Lindelius, överläkare, Nedre GI-sektionen, Kirurgkliniken, Södersjukhuset

Granskare: Eva Karlsson Holm, specialist i allmänmedicin

Stockholm-Gotlands medicinska råd, specialitetsrådet för kirurgi: David Pettersson och Stefan Carlens, maj 2018

Uppdaterat enligt Kloka listan: Januari 2023