Angina pectoris

Epidemiologi

I Sverige är prevalensen av angina cirka 3 procent i åldersgrupp 45-55 år, 7 procent i åldersgrupp 65-75 år och cirka 30 procent i åldersgrupp 70-79 år. I den äldre åldersgruppen är insjuknandet lika fördelat mellan män och kvinnor. Varje år insjuknar cirka 11.000 nya individer mellan 45 och 70 år. Cirka 100.000 personer i åldrarna upp till 75 år har kärlkramp och ungefär 90.000 personer i åldrarna över 75 år.

Riskfaktorer

• Hereditet
  
• Diabetes
  
• Rökning
  
• Hypertoni
  
• Hyperlipidemi
  
• Övervikt
  
• Negativ stress
  
• Fysisk inaktivitet
  
• Psykosocial stress
  

Att beakta

Vid typisk anamnes ska beaktas att diagnosen angina pectoris är klinisk, normala undersökningsresultat utesluter därmed ej angina pectoris.

Det finns flera rapporter om underdiagnostik och underbehandling av kvinnor. Detta kan bero på atypiska/diffusa anginasymtom, arbetsprov kan vara svårbedömt hos kvinnor.

Patienter med diabetes mellitus kan ha diffusa besvär och inte sällan saknas bröstsmärtor. Mer omfattande utredning är ofta motiverat hos dessa patienter.

Symtom

Stabil angina pectoris

Definition: Episoder med reversibel ischemi/hypoxi i myokardiet, oftast inducerad av ansträngning, stress (men kan förekomma spontat). Dominerande orsak är atheromatos i koronarkärlen (→ stenos/spasm), men kan även orsakas av till exempel ökade fyllnadstryck i vänster kammare, takykardi, anemi.

I praktiken är diagnosen angina pectoris klinisk och föreligger vid typisk sjukhistoria med symtom enligt nedan. Således krävs ej patologiskt arbetsprov/ stress-ekokardiografi/ myokardscintigrafi/ koronarangiografi för initiala diagnosen angina pectoris. Vilo-EKG är alltid att rekommendera initialt om möjligt för att utesluta högrisktillstånd.

Karaktär och lokalisation: Retrosternal eller bandformad obehagskänsla, tryck i bröstet, smärtor i epigastriet, mellan skulderbladen och/eller andfåddhet.

Utstrålning: Mot armar, halsen-käken, ryggen (kan vara utan utstrålning).

Duration: Minst en minut, viker oftast i vila/efter nitroglycerin inom 15 minuter.

Utlösande faktor: Fysisk ansträngning, kall och blåsig väderlek, stor måltid, emotionell stress. Symtomen lättar eller avtar i vila eller kort efter nitrointag.

Klassificering av angina pectoris (CCS = Canadian Vascular Society grading)

1. Ordinär ansträngning orsakar inga besvär. Angina utlöses av kraftig och längre
   ansträngning.
   
2. Lätt sänkt fysisk arbetsförmåga. Angina vid snabbare takt, trappor eller normal
   takt efter måltider eller vid kall väderlek eller emotionell stress.
   
3. Markant sänkt fysisk arbetsförmåga med angina vid lättare ansträngning.
4. Angina vid minsta fysiska aktivitet och även i vila.

Anamnes

Hereditet, rökning, co-morbiditet (hypertoni, diabetes, hyperlipidemi), symtom, funktionsklass.

Status

Hjärtfrekvens och rytm, blåsljud hörbart över hjärtat och karotiskärlen, blodtryck, perifera pulsar.

Laboratorieprover

Hb, Na, K, kreatinin, P-glukos, lipidstatus, ALAT, TSH.

Undersökningar

Vilo-EKG är ofta normalt, men EKG-förändringar kan förekomma.

Val av utredning styrs av symtom och kardiovaskulär risk.

• Atypiska symtom + låg/måttlig kardiovaskulär risk:
  Tveksamt med vidare utredning, arbetsprov har en relativt låg sensivitet och specificitet.
  
• Typiska symtom + låg kardiovaskulär risk:
  Arbetsprov kan övervägas som första steg (normal arbetsförmåga och frånvaro av utbredda ST-sänkningar är förenat med god prognos). Beakta risk för falskt negativt resultat (låg sensitivitet).
  
• Typiska symtom + måttlig/hög kardiovaskulär risk:
  Remiss till hjärtspecialist för eventuell non-invasiv (myokardscintigrafi/stressekokardiografi/DT kranskärl) eller invasiv utredning (koronarangiografi).
• Atypiska symtom (utan annan uppenbar orsak) + hög kardiovaskulär risk:
  Remiss till hjärtspecialist för eventuell non-invasiv utredning.

Arbets-EKG Initieras av allmänläkare, utförs för att styrka diagnosen och kan användas för riskbedömning med syfte att intensifiera behandling och prioritera för invasiv undersökning. Hos patienter med uttalat patologiskt arbetsprov bör kontakt snarast tas med kardiolog.

Myokardscintigrafi/stressekokardiografi/DT kranskärl/koronarangiografi initieras vanligtvis av kardiolog.

Ekokardiografi bör alltid övervägas (Vänsterkammar-hypertrofi? Vänsterkammar-dysfunktion? Vitium?) men behöver ej utföras rutinmässigt. Klar indikation för ekokardiografi är klinisk misstanke om hjärtsvikt, vid blåsljud, tidigare hjärtinfarkt.

NT-proBNP/röntgen hjärta-lungor eller DT thorax med kontrast vid lungembolimisstanke, vid anamnes på andningsbesvär.

Differentialdiagnoser

• Muskuloskeletala besvär, thorakal eller cervikal rhizopati
  
• Dysfunktion och sjukdom i esofagus, ventrikel, gallvägar
  
• Pleurit, perikardit
  
• Sekundär hjärtpåverkan på grund av till exempel thyreotoxikos eller anemi
  
• Aortastenos, hypertrof kardiomyopati
  
• Psykosomatiska besvär, ångestrelaterat
  

Handläggning vid behandling

Adekvat behandling av diabetes, blodfettsrubbningar och hypertoni.

Levnadsvanor

Livsstilsförändringar

• Rökstopp
  
• Optimering av kost- och levnadsvanor
  
• Regelbunden motion, till exempel 30 minuters promenad dagligen
  

Fysisk träning

FaR vid Angina pectoris

Indikation

Fysisk aktivitet rekommenderas som behandling vid etablerad kranskärlssjukdom för att öka kondition och muskelstyrka samt förebygga och minska kardiell mortalitet och sjukhusinläggningar vid stabil angina pectoris.

Kontraindikation

Kontraindicerat vid instabil angina, allvarliga hjärtrytmstörningar, otillräcklig reglerad hypertoni eller pågående infektion.

Ordination

Daglig fysisk aktivitet minst 30 minuter (3x10 minuter).

Konditionsträning, låg-måttlig-hög intensitet minst 30 minuter 3-5 gånger per vecka, ordinera individuellt på lägre nivå än den som ger angina kliniskt. Lämplig aktivitet är promenad, stavgång, joggning, cykling, simning, gympa, vattengympa, skidåkning, skridskoåkning, dans eller bollspel. Initial träning efter en akut hjärtinfarkt eller instabil angina eller ingrepp bör vara övervakad. Bedömning av kondition och muskelfunktion bör göras av fysioterapeut inom hjärtrehabilitering för att erhålla rätt behandling. Komplettera med styrketräning alternativt muskulär uthållighetsträning 2-3 gånger per vecka. För detaljerad info, se länk till FYSS nedan.

• FYSS rekommendation: Kranskärlssjukdom (pdf)
• FaR-metoden: Samlad information om FaR på Vårdgivarguiden med bland annat stöd till förskrivare

Läkemedelsbehandling

Vid påtaglig misstanke om angina pectoris bör behandling med ASA samt nitroglycerin vid behov insättas redan innan utredningen är gjord.

Mortalitet och morbiditetsreduktion

• Acetylsalicylsyra (Trombyl 75 mg x 1), vid ASA-överkänslighet klopidogrel 75 mg x 1.
  
• Statiner (Atorvastatin i första hand. Rosuvastatin i andra hand. Fungerande behandling med simvastatin behöver ej bytas). Ezetimib rekommenderas som tillägg för patienter som inte når önskvärda LDL-nivåer.
• ACE-hämmare (enalapril, ramipril - det senare efter genomgången hjärtinfarkt) eller Angiotensin II-receptorblockerare (candesartan, losartan) ges vid samtidig hypertoni/ diabetes mellitus/ hjärtsvikt/ vänsterkammar-dysfunktion (EF <40 procent)/ njursvikt.

Symtomlindring

Betablockad

Förstahandsmedel. Symtom, eventuella biverkningar avgör dos.

Efter hjärtinfarkt och vid hjärtsvikt är måldosen 200 mg metoprolol alternativt 10 mg bisoprolol.

Nitrater

Nitroglycerin som spray eller resorbletter - kortverkande för anfallskupering.

Suscard - situationsprofylax, buckalt.

Långverkande nitrater (till exempel T Imdur) - profylaktisk behandling. Viktigt med dosering en gång per dygn (dag eller natt) för att undvika toleransutveckling.

Kalciumantagonister

I första hand kärlselektiva (till exempel T Amlodipin).

Används vid:

• Misstanke om spasmangina
  
• Intolerans mot betablockad
  
• Kombinationsbehandling med betablockerare eller nitrater

Vid betablockadintolerans och frånvaro av bradykarditendens är verapamil (Isoptin Retard) eller diltiazem ett alternativ. Här krävs dock att hjärtsvikt eller vänsterkammar-dysfunktion (nedsatt ejektionsfraktion) ej föreligger. Undvik kombination med betablockad och verapamil/diltiazem.

Trippelbehandling

Vid trippelbehandling (betablockad, nitrater och kalciumantagonister), överväg alltid invasiv utredning med koronarangiografi om inte detta nyligen utförts.

Invasiv utredning

Indicerad vid:

• Instabil angina
  
• Otillräcklig effekt (ej adekvat symtomlindring) av farmakologisk behandling
  
• Patologiskt arbetsprov talande för hög risk (patologisk blodtrycksreaktion, uttalade ST-sänkningar, bröstsmärtor eller ST-sänkningar på låg belastning)
  
• Patienter med många eller starka riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom kan övervägas för invasiv utredning vid mindre uttalade symtom än ovan beskrivet, till exempel vid diabetes mellitus

Rekommenderad tid för sjukskrivning se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Ischemisk kranskärlsjukdom

Målet är symtomfrihet och en god livskvalitet. Dessa faktorer avgör medicinjustering eller remiss för invasiv åtgärd.

Patienter med lindrig stabil angina kontrolleras hos allmänläkare 1-2 gånger per år.

Patienter som genomgått bypasskirurgi eller PCI erhåller vanligen ett första återbesök hos kardiolog. Härefter bör dessa patienter kontrolleras hos allmänläkare. Principerna för bedömning av symtom och sekundärprevention är desamma som för patienter som ej genomgått dessa ingrepp.

Återremiss till specialist

Patienter med måttliga till svåra symtom (funktionsklass 2 eller högre) med/utan ischemiförändringar på EKG.

Akuta och långsiktiga

• Hjärtinfarkt. Årlig risk cirka 2-3 procent vid stabil angina.
  
• Hjärtsvikt
  
• Arytmier

Grad av symtomfrihet och bibehållen livskvalitet.

Insatser och resultat av åtgärder inriktade mot riskfaktorer (rökning, hypertoni, hyperlipidemi, diabetes samt övervikt).

Författare: Olle Wikblad, specialist i allmänmedicin, Stureby vårdcentral

Reviderat: Mats Frick, 2017

Granskare: Björn Eriksson, specialist i allmänmedicin, Gustavsbergs vårdcentral

Stockholm-Gotlands medicinska råd, specialitetsrådet för kardiologi: Hans Persson, ordf, augusti 2017

Region Stockholms läkemedelskommitté, expertgruppen för hjärt-kärlsjukdomar: Paul Hjemdahl, ordf, augusti 2017

Uppdaterat enligt Kloka listan: Januari 2023