Akut kranskärlssjukdom

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

  • Primär bedömning och omhändertagande av patient som söker på husläkarmottagning

Remiss till akutmottagning

Alla patienter med misstänkt AKS ska remitteras för fortsatt handläggning på akutsjukhus:

  • Larma ambulans (112) och ange symtom och orsak till transport.
  • Vid misstänkt akut kranskärlssjukdom på vårdcentral bör transport ske enligt prio 1.
  • Kommunikationen mellan ambulans och sjukhus sker rutinmässigt och endast i undantagsfall behöver man kontakta kardiologkonsulten på sjukhuset via växeln för att ge ytterligare information.

Remiss, får ej försena transporten, men bör i förekommande fall innehålla:

  • Anamnes, aktuella symtom och tidigare hjärtsjukdom
  • Status och undersökningsfynd
  • Skriv ut och bifoga aktuellt EKG och tidigare EKG om det finns
  • Fyll i, skriv ut och bifoga Transportmeddelande vid transport mellan vårdenheter (Vårdgivarguiden)
  • Given behandling
  • Aktuella läkemedel

Återremiss till husläkarmottagning

Sker i regel ett år efter hjärtinfarkt.

Remissinnehåll

  • Sammanfattning kring utredning, bedömning och behandling
  • Läkemedelsförändringar
  • Förslag på lämplig uppföljning i primärvården, eventuella målvärden för LDL, blodtryck m.m.
  • När specialiserad vård bör kontaktas på nytt

Bakgrund

Denna rekommendation gäller handläggning av misstänkt akut kranskärlssjukdom. För handläggning av kronisk kranskärlssjukdom, se vårdprogram Kronisk kranskärlssjukdom.

Definition

Akut kranskärlssjukdom (AKS)

  • Instabil angina pectoris
  • Icke ST-höjningsinfarkt (NSTEMI)
  • ST-höjningsinfarkt (STEMI)

Epidemiologi

AKS är den vanligaste dödsorsaken i Sverige.

Etiologi

Ateroskleros i kranskärlen som medför ischemi i hjärtmuskeln. Oftast är den direkt utlösande faktorn plaqueruptur eller plaqueerosion men kan också bero på en obalans mellan tillgång och efterfrågan på syrgas vid t.ex. snabbt förmaksflimmer eller sepsis.

Riskfaktorer

Även socioekonomiska faktorer, psykisk ohälsa och andra somatiska sjukdomar bör beaktas.

Utlösande faktorer

Saknas oftast men det finns en association till bland annat:

  • Fysisk eller psykisk ansträngning
  • Dygnsvariation med högre incidens på morgontimmarna

Samsjuklighet

Generell ateroskleros med diagnoser som t.ex. stroke, benartärsjukdom och kronisk njursjukdom.

Utredning

Symtom

Akut hjärtinfarkt

Symtom som kan förekomma vid akut hjärtinfarkt är:

  • Ihållande central bröstsmärta, obehag eller tryck i bröstet mer än 5–10 minuter med smärtutstrålning till nacke, käke, skuldra eller arm
  • Allmänsymtom med illamående, yrsel, kallsvett, rädsla eller ångest
  • Andnöd
  • Oregelbunden, snabb eller långsam hjärtrytm

Andra symtom som kan förekomma är:

  • Smärta i rygg eller buk
  • Sjukdomskänsla
  • Svimning eller svimningskänsla
  • Illamående eller kräkning

Vid diabetes mellitus eller högre ålder kan symtomen vara mer diffusa med stark trötthet och mindre eller ingen bröstsmärta.

Instabil angina pectoris

  • Symtom som vid hjärtinfarkt men är ej ihållande och lindras i vila.
  • Känd angina pectoris som inom senaste 4 veckorna påtagligt ändrat karaktär: blivit daglig, mer lättutlöst, mer långdragen, svarar sämre på nitroglycerin eller uppträder i vila.
  • Nydebuterad angina med progredierande symtom inom de senaste 4 veckorna.
  • Lättutlöst angina pectoris under de första 4 veckorna efter akut hjärtinfarkt.

Anamnes

  • Smärtdebut, duration och karaktär
  • Utlösande faktorer
  • Känd angina pectoris eller tidigare hjärtinfarkt
  • Magsår eller annan blödning nyligen
  • Andra sjukdomar – särskilt nyligen behandlat lungödem, hjärtarytmi, hjärtstopp
  • Riskfaktorer
  • Aktuella läkemedel

Status

  • Allmäntillstånd – inklusive smärtbedömning (VAS-skala)
  • Hjärta – rytm, frekvens, toner, biljud eller blåsljud
  • Lungor – andningsfrekvens, biljud
  • Saturation
  • Blodtryck
  • Palpation av buk och thorax
  • 12-avlednings-EKG

EKG-fynd

EKG-fynd som, tillsammans med symtom, kan tala för akut kranskärlssjukdom:

  • Kvinnor – ST-höjning i V2–V3 ≥1,5 mm utan samtidig VKH eller LBBB.
  • Män – ST-höjning i V2–V3 ≥2 mm (≥2,5 mm om <40 år) utan samtidig VKH eller LBBB.
  • ST-höjning ≥1 mm i minst 2 angränsande avledningar utom V2–V3.
  • ST-sänkningar av nedåtsluttande typ.
  • Nytillkommen T-vågsnegativitet.
  • Nytillkommen Q-våg i 2 angränsande avledningar.
  • Nytillkommet vänstergrenblock.

(VKH = vänsterkammarhypertrofi, LBBB = vänstergrenblock).

Handläggning vid utredning

  • Symtom i kombination med EKG-fynd stärker misstanken om akut kranskärlssjukdom.
  • Vid misstänkt akut kranskärlssjukdom rekommenderas akut handläggning inom specialiserad vård.
  • Vid misstanke om STEMI larma 112 för direkt transport.
  • Akutbehandling ges i väntan på transport.
  • Intravenös grov infart sättes om möjligt.
  • Vid tidigare stabil angina pectoris med lätt ökade symtom rekommenderas kontakt med kardiolog, se vårdprogram Kronisk kranskärlssjukdom.

Differentialdiagnoser

  • Aortastenos, kardiomyopati, hjärtsvikt, perikardit eller myokardit
  • Aortadissektion
  • Lungemboli, pleurit, spontanpneumothorax
  • Thorakal eller cervikal rhizopati
  • Gastroesofageal reflux (GERD)
  • Stress, ångest
  • Sekundär hjärtpåverkan vid exempelvis tyreotoxikos, anemi

Behandling

Handläggning vid behandling

Akutbehandling

Följ vitalparametrar som andningsfrekvens, saturation, puls och blodtryck. Koppla vid behov defibrillator för övervakning.

  • Vid andnöd – lägg patienten i hjärtläge med höjt ryggstöd och stöd under knäna.
  • Vid hypotoni eller chock – höj fotändan och överväg vätska intravenöst.
  • Vid hypoxi med saturation <90% – ge syrgas med 10 l på mask men beakta risk för retention vid eventuell KOL då 2 l på grimma kan vara mer lämpligt.

Se även Akut omhändertagande av kritiskt sjuk patient - ABCDE.

Läkemedelsbehandling

Nitroglycerin

Sublingualspray Glytrin eller Nitrolingual (0,4 mg/dos) vid bröstsmärta – 1-2 puffar under tungan, upprepa var 5:e minut vid behov.

Acetylsalicylsyra (ASA)

Ge ASA som engångsdos, även vid pågående behandling med ASA eller antikoagulantia. Bamyl Brustablett 500 mg – 1 tablett, alternativt tuggas 4 stycken tabletter Trombyl (300 mg) för snabb effekt. (Kontraindikation – ASA-överkänslighet, aktivt magsår, sista trimestern vid graviditet).

Morfin

Gör en smärtskattning (VAS-skala) och ge morfin intravenöst vid smärta. Injektion Morfin (10 mg/ml, späd 1 ml med 9 ml NaCl) – 1–5 ml spädd lösning långsamt intravenöst, upprepa vid behov.

För klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ), se Janusinfo: Ischemisk hjärtsjukdom

Uppföljning

Ombesörjs av akutsjukhusen.

Komplikationer

  • Trots avancerad hjärtsjukvård är 30 dagars mortaliteten på cirka 10% efter hjärtinfarkt på sjukhus.
  • De äldsta patienterna och de med kardiogen chock har sämst prognos.
  • Hjärtruptur är numera en mycket ovanlig diagnos och oftast dör patienten i multiorgansvikt.

Relaterad information

Hjärt- och kärlsjukdomar (Kunskapsstöd för vårdgivare)

Akut kranskärlssjukdom (1177 för vårdpersonal)

Sidfot

Viss är ett medicinskt och administrativt kunskapsstöd som riktar sig till sjukvårdspersonal i primärvården i Region Stockholm.

Webbplatsens syfte är att bidra till en god och jämlik vård och erbjuda bästa möjliga kunskap i patientmötet.