Vårdnivå och remissrutiner

Akut tillstånd

Om misstanke om akut stroke senaste dygnet, ring 112 för blåljustansport till sjukhus. Alla patienter med subakut stroke eller TIA (inom 2 veckor) ska till akutmottagning för inläggning och akut utredning snarast, även de som inte kan komma ifråga för akut reperfusionsbehandling (trombolys eller trombektomi) vilket kan vara aktuellt första dygnet.

Eventuell karotiskirurgi bör utföras snarast och senast inom 2 veckor från symtomdebut.

Husläkarmottagning

  • Om misstanke om akut stroke – ring 112 för blåljustransport till sjukhus (se ovan)
  • Utredning och behandling av icke akut stroke/TIA (rådgör eventuellt med telefonkonsult för neurologi)
  • Sekundärprofylax (anithypertensiv läkemedelsbehandling vid samtliga TIA/stroke, statinbehandling och antitrombotisk behandling vid ischemisk stroke eller TIA)
  • Genomgång av post-stroke checklista och åtgärder enligt denna
  • Primärprofylax, strokeprofylax vid förmaksflimmer, behandla hypertoni och andra riskfaktorer
  • Bedömning av rehabiliteringsbehov för personer med tidigare stroke. Vid behov remittera.

Remiss till specialiserad neurologisk rehabilitering

Remiss skickas direkt till vald rehabiliteringsklinik,se Vårdutbud i Region Stockholm.

Om det finns osäkerhet om patientens rehabiliteringspotential kan remiss skickas till primärvårdsrehab och eller neuroteam för bedömning av rehabiliteringspotentialen.

Återremiss till husläkarmottagning

För uppföljning.

Remissinnehåll

  • Uppgifter om gjord utredning
  • Planerad utredning, medicinering och behandlingstid. Information om vilka åtgärder som gjorts och vilken information patienten fått beträffande eventuellt körkort, vapeninnehav eller andra restriktioner.
  • Vid oral antikoagulantia (OAK)-behandling (vanligen i form av NOAK men hos vissa patienter kan warfarin vara aktuellt, se Kloka listan): När OAK-behandling ska sättas in/har satts in, önskad INR-nivå vid warfarinbehandling
  • Information om bedömning av rehabiliteringspotential behöver göras och remiss till specialiserad neurologisk rehabilitering utfärdas (se nedan): En del patienter har behov av intensiva rehabiliteringsinsatser men orkar inte med detta i akutskedet utan kan komma till korttidsboende. Man kan då via remiss ansöka om specialiserad neurologisk rehabilitering i ett senare skede, när patienten bedöms kunna tillgodogöra sig intensivare rehabilitering

Bakgrund

Epidemiologi

I västvärlden utgör stroke den tredje vanligaste dödsorsaken och den vanligaste orsaken till funktionsnedsättning hos vuxna. I Sverige beräknas cirka 25 000 personer årligen insjukna i stroke och cirka 10 000 i TIA.

Runt 10 procent av alla stroke är intracerebrala blödningar, 5 procent subarachnoidalblödningar och resterande 85 procent ischemisk stroke. Cirka 25 procent av ischemiska stroke beror på storkärlsjuka (kärl till kärl-emboli), 20 procent på kardiella embolier (vanligen förmaksflimmer), 20 procent på småkärlsjuka, 5 procent på specifika ovanliga orsaker (till exempel dissektioner, vaskuliter, protrombotiska tillstånd) och 30 procent anses vara kryptogena.

Riskfaktorer

Andra riskfaktorer är:

Utredning

Symtom

Subarachnoidalblödning

Akut insjuknande med kraftig huvudvärk, nackstelhet kan utvecklas efter ett par timmar. Patienten har sällan fokala bortfall. Symtomen domineras vanligen av huvudvärk, vakenhetssänkning, illamående.

Beror på blödning under hjärnhinnan, vanligen orsakad av ett brustet aneurysm. Diagnos ställs med DT hjärna. Om denna är normal krävs vanligen lumbalpunktion - tidigast 6-12 timmar efter symtomdebuten - för att utesluta subarachnoidalblödning.

Ischemisk stroke/cerebral infarkt och hemorrhagisk stroke/intracerebral blödning

Akut insjuknande med plötsligt fokalt bortfall, till exempel motoriskt och/eller sensoriskt bortfall i hela eller delar av ena kroppshalvan, afasi, dysartri, synfältsbortfall, neglect, apraxi, dysfagi. Symtomen kvarstår i >24 timmar eller leder till döden.

Det går inte att skilja mellan ischemisk och hemorrhagisk stroke på den kliniska presentationen. För detta krävs DT eller MR av hjärnan. Blödning ses vanligen tydligt akut med datortomografi av hjärnan men infarkter är inte alltid synliga på en tidig DT. Vid akut stroke görs vanligen även DT-angiografi för att kunna påvisa eventuell central artärocklusion och behov av trombektomi eller kärlmissbildning i behov av neurovaskulär åtgärd.

TIA

Samma symtom som för ischemisk/hemorrhagisk stroke men med duration <24 timmar.

Alla patienter med TIA bör läggas in för akut bedömning, utredning och insättning av profylaktisk behandling då snabbt insatt behandling minskar risken för stroke påtagligt.

Ett specialfall av TIA är amaurosis fugax, övergående blindhet. Begreppet används för tillfällig, övergående retinal ischemi. Kan bero på karotisstenos på samma sida som symtomen uppkommer.

Följande är inte typiskt för TIA utan annan orsak till besvären ska sökas:

Medvetslöshet utan andra tecken på cirkulationsrubbning i vertebrobasilarisområdet, toniska och/eller kloniska kramper, symtom som successivt breder ut sig i flera områden av kroppen, flimmerskotom.

Handläggning vid utredning

Oftast kan man ställa diagnosen stroke genom anamnes och klinisk neurologisk undersökning. Orsaken (infarkt/blödning) kan sedan i de flesta fall säkerställas med datortomografi (DT). En intracerebral blödning syns direkt, medan hjärninfarkter ofta inte syns lika tidigt. Observera att vid misstanke om subarachnoidalblödning och normal CT måste lumbalpunktion oftast göras för att säkert utesluta diagnosen.

Icke akut stroke/TIA

Primär utredning: DT-skalle, DT-angiografi eller duplex (ultraljud) av halskärlen samt EKG. Om DT-angiografi eller duplex väljs beror på tillgång på undersökningarna, om patienten är lämplig för kontrast (krävs för DT-angiografi) och om patienten kan antas vara svårundersökt med endera metoden.

Långtids-EKG (24-72 timmar eller tum-EKG) kan vara värdefullt om kardiell embolikälla i form av förmaksflimmer misstänks. Paroxysmala förmaksflimmer kan vara asymtomatiska.

Transthorakalt eko (TTE) eller transesofagalt (TEE) kan göras om kardiell embolikälla misstänks (men kan avstås hos patient som ändå ska ha livslång antikoagulantia, som till exempel förmaksflimmer+TIA (stroke), eller av "kardiella" skäl (EF?).

Laboratorieprover

Hb, LPK, TPK, SR, B-glukos, triglycerider och kolesterol + eventuellt annat vid behov.

Utvidgad utredning inom specialistvård, inklusive koagulationsutredning.

Differentialdiagnoser

  • Hypoglykemi
  • Subduralhematom
  • Intrakraniella tumörer
  • Fokal epilepsi
  • MS
  • Migrän

Behandling

Egenvård

FaR vid stroke

Indikation: Samma indikationer för fysisk aktivitet gäller för personer med stroke som för friska personer. För strokepatienter med hjärt-kärlsjukdom, diabetes eller hypertoni blir indikationerna desamma som för dessa sjukdomar.

Kontraindikation: Kontraindikationerna är desamma som vid eventuell underliggande sjukdom. Ökad fallrisk kan förekomma på grund av störningar av motorik och balans.

Ordination: Graden av restsymtom avgör intensitet och aktivitet. Både konditionsträning och styrketräning kan ge förbättrad funktion utan att öka spasticitet.

Lämpliga aktiviteter kan vara promenader, trappgång, dans, cirkelträning, ergometercykelträning, träning på löpband, rullstolskörning, gruppgympa, bassängträning.

Uppmuntra lustbetonade vardagsaktiviteter.

Många patienter behöver individuellt anpassad träning initialt under ledning av sjukgymnast.

FYSS rekommendation: Stroke (pdf)

FaR-metoden: Information om FaR med stöd till förskrivare

Rehabilitering

Vid rehabiliteringsbehov efter stroke används i första hand neuroteamen (1177 Vårdguiden) där paramedicinsk kompetens finns. Vid mer omfattande rehabiliteringsbehov, ansök om specialiserad rehabilitering (Vårdgivarguiden). För patienter i arbetsför ålder bör remiss till Danderyds hjärnskaderehabiliterings öppenvårdsteam övervägas om detta inte skett på akutsjukhuset. Observera att medicinsk kompetens vanligen inte finns att tillgå i neuroteamen. Se Vårdutbud för neurologi i Region Stockholm (Vårdgivarguiden).

Arbetsterapeut: Aktiviteter i det dagliga livet (ADL), bostadsanpassning, hjälpmedel, kognitiva funktioner.

Sjukgymnast: Förflyttningsförmåga, motorisk funktion, gånghjälpmedel.
Dietist: Malnutrition, över- och undervikt.

Kurator: Psykosociala problem, råd och stöd.

Logoped: Kommunikationsproblem, nedsatt sväljförmåga.

Psykolog: Neuropsykologisk utredning, samtalsbehandling.

Läkemedelsbehandling

Primär utredning: DT-skalle, DT-angiografi eller duplex (ultraljud) av halskärlen samt EKG. Om DT-angiografi eller duplex väljs beror på tillgång på undersökningarna, om patienten är lämplig för kontrast (krävs för DT-angiografi) och om patienten kan antas vara svårundersökt med endera metoden.

Långtids-EKG (24-72 timmar eller tum-EKG) kan vara värdefullt om kardiell embolikälla i form av förmaksflimmer misstänks. Paroxysmala förmaksflimmer kan vara asymtomatiska.

Transthorakalt eko (TTE) eller transesofagalt (TEE) kan göras om kardiell embolikälla misstänks (men kan avstås hos patient som ändå ska ha livslång antikoagulantia, som till exempel förmaksflimmer+TIA (stroke), eller av "kardiella" skäl (EF?).

  • Akut: Specialiserad vård/insatt på sjukhus: 75 mg ASA kombineras med klopidogrel 75 mg dagligen under de första 3 veckorna.
  • Därefter: Monoterapi: Klopidogrel 75 mg, 1 x 1, som har en mer fördelaktig biverkningsprofil än kombinationsbehandling med ASA och dipyrimidol.
  • Alternativt kombinera Trombyl 75 mg, 1 x 1 + Dipyridamol Depot 200 mg, 1 x 2.
  • Alternativt - om inget av dessa behandlingsalternativ tolereras - kan ASA ges som monoterapi.

Inga skillnader i effekt har kunnat påvisas för ASA i doser mellan 75 mg och 1500 mg, men frekvensen biverkningar (framförallt gastrointestinala) ökar vid högre doser. I Sverige används därför 75 mg x 1.

Antikoagulantia

I första hand:
  • Apixaban (Eliquis), se Kloka listan
I andra hand:
  • Dabigatran (Pradaxa), se Kloka listan
  • Warfarin (Warfarin Orion eller Waran), önskad INR-nivå 2,0‒3,0, se Kloka listan

Patienter med kardiell embolikälla bör behandlas med orala antikoagulantia (OAK) om inga starka kontraindikationer finns. Hög ålder är inte i sig en kontraindikation för antikoagulantia. Det är väl känt att risken för tromboembolisk komplikation av förmaksflimmer ökar med ökande ålder. Kvinnor har lägre förekomst av förmaksflimmer men högre risk att drabbas av komplikationer i form av stroke sekundärt till detta. Noggrant övervägande av risk-nytta av behandling med OAK vid blödning, dålig compliance (demens, etylism), graviditet. Behandla riskfaktorer som diabetes och hypertoni,njur/lever/blodsjukdom. Se också Antikoagulantiabehandling.

För mer information, se Förmaksflimmer och antitrombotisk behandling (Janusinfo.se)

Primär- och sekundärprofylax

Statiner som sekundärprofylax vid ischemisk stroke eller TIA

Statinbehandling rekommenderas efter ischemisk stroke eller TIA eftersom det minskar risken att insjukna i kardiovaskulär sjukdom. Simvastatin (20–)40 mg har god evidens. I SPARCL-studien visades att atorvastatin i högdos (80 mg) till patienter med tidigare stroke/TIA skyddar mot återinsjuknande inte bara i kardiovaskulär sjukdom utan även i stroke.

Statinbehandling rekommenderas i nationella och internationella riktlinjer som sekundärprevention efter ischemisk stroke/TIA och Socialstyrelsens målnivå är att minst 80 procent av alla patienter med ischemisk stroke eller TIA ska ha statinbehandling. En vanlig biverkan av statinbehandling är muskelvärk. Besvären är ofta dosberoende och kan förbättras om dosen sänks. Vattenlöslig statin som rosuvastatin (10‒40 mg) kan då vara ett alternativ.

Sjukskrivning

Att tänka på vid sjukskrivning

Fatigue och dolda funktionshinder är vanligt efter stroke. Detta kan ibland omöjliggöra arbete och behöver kartläggas innan arbetsåtergång för att undvika oönskade bakslag. För övriga - överväg arbetsrehabilitering tidigt och upprätta en rehabiliteringsplan.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga

Arbetsförmågan påverkas av omgivningsfaktorer, möjligheten att anpassa arbetet, motivationen och den egna uppfattningen om förmågan.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg

Successiv upptrappning av arbetsinsatsen och partiell sjukskrivning ska alltid övervägas.

Rekommenderad tid för sjukskrivning, se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Cerebrovaskulära sjukdomar

Uppföljning

De flesta patienter med stroke kommer hem igen. Patienter med lätta symtom skickas ofta hem direkt från strokeenheten med stöd av neuroteam, andra "mellanlandar" på rehabiliteringskliniker.

Om det finns eller finns misstanke om funktionsnedsättning efter stroke bör patienter i arbetsför ålder remitteras till Hjärnskaderehabilitering, Rehabiliteringsmedicin på Danderyds sjukhus (finns på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och Danderyds sjukhus för södra respektive norra delen av länet).

Patienterna följs upp årligen i primärvård:

  • Har patienten adekvat sekundärprofylax? Compliance?
  • Har patient/närstående fått/tagit till sig information kring till exemel sjukdom, behandling, riskfaktorer
  • Är riskfaktorutredningen tillfyllest?
  • Är den planerade utredningen klar? Vad visade den?
  • Hur är patientens kognitiva funktion? MoCA (Montreal Cognitive Assessment) (pdf) Pdf, 562 kB.
  • Är patienten nedstämd/deprimerad? Behövs medicinering? Annat stöd?
  • Har patienten fått adekvat rehabilitering eller behövs remiss till planerad rehabilitering, logoped, sjukgymnast, arbetsterapi?
  • Behövs socialkurativa insatser?
  • Har patienten uppföljning planerad någon annanstans?

Tänk på att upp till en tredjedel av patienter med tidigare stroke har kognitiv svikt och kan behöva extra stöd, till exempel svårighet att själv komma ihåg/orka boka återbesök.

Enligt de nationella strokeriktlinjerna bör Vägverkets föreskrifter tolkas så att man generellt bör avråda från bilkörning under första månaden efter TIA och de tre första månaderna efter stroke. Det finns förespråkare för en mer individualiserad rådgivning om bilkörning och något vetenskapligt underlag finns inte.

Relaterad information

Kunskapsteam för stroke/förvärvad hjärnskada (Akademiskt primärvårdscentrum)

Patientinformation

Författare: Ursprunglig version författad av Christian Carlström, neurolog, Neurocenter, S:t Görans sjukhus

Reviderad version 2020: Mia von Euler, docent, specialistläkare i neurologi överläkare, ordförande i Region Stockholms expertgrupp för nervsystemets sjukdomar, Karolinska universitetssjukhuset Institutets strokeforskningsnätverk vid Södersjukhuset, augusti 2020

Granskare: Esbjörn Bergman, specialist i allmänmedicin Boo VC, Hedda Aguero Eklund, specialist i allmänmedicin, Stureplans vårdcentral, Karin Lodin, specialist i allmänmedicin, Älvsjö vårdcentral. Eva Karlsson Holm, specialist i allmänmedicin, Ektorps vårdcentral

Uppdaterat enligt Kloka listan: Januari 2021

Publicerat:

Uppdaterat: