KOL - akut behandling exacerbation

Medicinskt område:
Andningsorganen

Bakgrund

Denna rekommendation är en bilaga till vårdprogram KOL - kroniskt obstruktiv lungsjukdom och gäller akut handläggning vid KOL-exacerbation.

Definition

En exacerbation av KOL är en akut (<2 veckor) försämring med ökade luftvägssymtom (dyspné, hosta och slem) som kräver en ökad behandling. Symtomen ska vara värre än den normala variationen från dag till dag.

Etiologi

Akut KOL-exacerbation orsakas i 2/3 av fallen av en infektion. Virus och bakterier är ungefär lika vanliga och dubbelinfektion förekommer ofta.

  • Virus – särskilt rhinovirus
  • Bakterier – särskilt Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis och Pseudomonas aeruginosa
  • Övriga orsaker – exempelvis luftföroreningar

Utredning

En exacerbation karakteriseras av 2 av 3 nedanstående symtom:

  • Nytillkomna missfärgade upphostningar (sputum eller slem)
  • Ökad mängd upphostningar
  • Ökad dyspné

Symtom talande för bakomliggande bakteriell infektion är:

  1. missfärgning av sputum och
  2. ökad mängd sputum och/eller ökad dyspné.

Sputumodling rekommenderas före behandlingsstart, i synnerhet för patienter som har frekventa exacerbationer eller som inte förbättras på initial behandling.

Svårighetsgradering av KOL-exacerbation

En klinisk bedömning av samtliga faktorer och övriga intryck krävs i varje enskilt fall. Tabellen nedan bygger på Läkemedelsverkets behandlingsriktlinje 2023 och är anpassad till primärvård.

Svårighetsgradering av KOL-exacerbation


Lindrig

Medelsvår

Svår

Allmänpåverkan

Obetydlig

Lindrig-måttlig

Måttlig-uttalad

Dyspné, subjektivt mätt med VAS (0-10)

<5

≥5

≥5

Andningsfrekvens

<24/min

≥24/min

≥24/min

Hjärtfrekvens

<95/min

≥95/min

≥110/min

SpO2 i vila

≥93% och sänkning från patientens normalvärde ≤3%

<93% eller sänkning med >3% från normalvärde

<90% eller sänkning med >5% från normalvärde

CRP

<10 mg/L

≥10 mg/L

≥10 mg/L

Differentialdiagnoser

Flera av ovan tillstånd kan också uppstå av eller i samband med en KOL-exacerbation.

Svår infektion (sepsis eller pneumoni) kan vara svår att skilja från svår KOL-exacerbation.

Behandling

Handläggning vid behandling

Akut behandling

Följ andningsfrekvens, hjärtfrekvens och saturation.

Vid otillräckligt svar på akutbehandling - skicka akut till sjukhus!

Syrgas

Vid hypoxi: Ge syrgas för att eftersträva 88-92% i saturation.

Normalt räcker 1 till max 2 liter/minut. Beakta risken för koldioxidretention.

Luftrörsvidgande

Spray och spacer anses lika bra som nebulisator och har andra fördelar (bland annat att kunna användas i hemmet samt minskar risk för virussmitta via aerosol). Ges upp till 8 gånger per dag.


I första hand behandling i spacer:

  • Salbutamolspray Airomir 0,1 mg/dos, 4-10 separata doser och/eller
  • Ipratropiumspray Atrovent 20 ug/dos, 4 separata doser.

Tag minst 5 andetag per dos. Effekt av salbutamol kan bedömas snabbt och dosen kan upprepas var 20:e minut under sammanlagt en timme. Ipratropiumspray har långsammare effekt och kan bedömas efter cirka 45 minuter samt effekten kan vara svag om patienten redan står på långverkande antikolinergika (LAMA).


I andra hand behandling i nebulisator: Salbutamol 2,5-5 mg och/eller iptratropium 0,5 mg via nebulisator. Kan upprepas efter 30-45 minuter.

Subakut behandling


Steroider


Prednisolon 25-30 mg (5-6 stycken á 5 mg) eller Betapred 3 mg (6 stycken á 0,5 mg).

Dosering en gång per dag, helst på morgonen. Behandlingstid 5 dagar. Behövs ej vid lindrig exacerbation.

Antibiotika

Antibiotika endast vid misstanke på bakteriell infektion, dvs vid:

  1. missfärgat sputum och
  2. ökad mängd sputum och/eller ökad dyspné

Överväg sputumodling, framförallt vid upprepade exacerbationer eller terapisvikt.

 

I första hand:

  • Amoxicillin 750 mg x 3 i 5-7 dagar, alternativt
  • Doxycyklin 200 mg x 1 i 3 dygn, sedan 100 mg x 1 i 4 dygn

I andra hand (t.ex. vid allergi eller tidigare resistens på odling):

  • Amoxicillin/klavulansyra 875/125mg x 3 i 5–7 dagar
  • Sulfametoxazol/trimetoprim 800/160 mg x 2 i 5–7 dagar

Behandla enligt odlingssvar vid terapisvikt.

Ta ställning till om patienten kan behandlas i hemmet. Exacerbation av KOL är förenlig med påtagligt ökad mortalitet (framförallt i kardiovaskulär komplikation).

Om patienten skickas hem:

  • Skriv ut och ge skriftlig behandlingsplan (se rubrik Relaterad information)
  • Ordinera bronkvidgare upp till 8 gånger dagligen
  • Ge ordination steroid och ev antibiotika
  • Remittera eller hänvisa till fysioterapi för behandling med PEP (positive expiratory pressure) och konditions- och styrketräning
  • Ge instruktioner när och hur de ska söka akut
  • Planera för avstämning dagen efter för att kontrollera att patienten blir bättre
  • Planera för klinisk uppföljning inom 6 veckor

Uppföljning

Följ upp hos ordinarie läkare eller KOL-sjuksköterska inom 6 veckor med:

  • CAT-skattning och saturation (har CAT eller saturation försämras jämfört med före exacerbationen?)
  • Rökstatus (erbjud rökavvänjning)
  • Är rimlig orsak till exacerbationen fastställd eller finns möjliga differentialdiagnoser? Finns samsjuklighet (t.ex. underbehandlad kardiovaskulär sjukdom?)
  • Längd/vikt (behövs remiss till dietist?)
  • Följsamhet ordination, inhalationsteknik, se Lär patienten att inhalera rätt (Janusinfo)
  • Se över behandlingsplan, vaccinationsstatus och receptförskrivning
  • Remiss KOL-skola eller fysioterapeut?
  • Vid frekventa exacerbationer (≥1 sjukhusvårdad eller ≥2 vårdade i primärvård) – överväg remiss till Karolinska Svår KOL Centrum enligt vårdprogram KOL - kroniskt obstruktiv lungsjukdom

Om sputumodling visar växt av ovanliga bakterier rekommenderas remiss till lungspecialist. Dessa är till exempel:

  • Stenotrophomonas spp.
  • Klebsiella spp.
  • Pseudomonas aeruginosa

Relaterad information

Sidfot

Viss är ett medicinskt och administrativt kunskapsstöd som riktar sig till sjukvårdspersonal i primärvården i Region Stockholm.

Webbplatsens syfte är att bidra till en god och jämlik vård och erbjuda bästa möjliga kunskap i patientmötet.

Har du frågor, förslag eller feedback?