KOL - akut behandling exacerbation
Bakgrund
Denna rekommendation är en bilaga till vårdprogram KOL - kroniskt obstruktiv lungsjukdom och gäller akut handläggning vid KOL-exacerbation.
Definition
En exacerbation av KOL är en akut (<2 veckor) försämring med ökade luftvägssymtom (dyspné, hosta och slem) som kräver en ökad behandling. Symtomen ska vara värre än den normala variationen från dag till dag.
Etiologi
Akut KOL-exacerbation orsakas i 2/3 av fallen av en infektion. Virus och bakterier är ungefär lika vanliga och dubbelinfektion förekommer ofta.
- Virus – särskilt rhinovirus
- Bakterier – särskilt Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis och Pseudomonas aeruginosa
- Övriga orsaker – exempelvis luftföroreningar
Utredning
En exacerbation karakteriseras av 2 av 3 nedanstående symtom:
- Nytillkomna missfärgade upphostningar (sputum eller slem)
- Ökad mängd upphostningar
- Ökad dyspné
Symtom talande för bakomliggande bakteriell infektion är:
- missfärgning av sputum och
- ökad mängd sputum och/eller ökad dyspné.
Sputumodling rekommenderas före behandlingsstart, i synnerhet för patienter som har frekventa exacerbationer eller som inte förbättras på initial behandling.
Svårighetsgradering av KOL-exacerbation
En klinisk bedömning av samtliga faktorer och övriga intryck krävs i varje enskilt fall. Tabellen nedan bygger på Läkemedelsverkets behandlingsriktlinje 2023 och är anpassad till primärvård.
Lindrig | Medelsvår | Svår | |
|---|---|---|---|
Allmänpåverkan | Obetydlig | Lindrig-måttlig | Måttlig-uttalad |
Dyspné, subjektivt mätt med VAS (0-10) | <5 | ≥5 | ≥5 |
Andningsfrekvens | <24/min | ≥24/min | ≥24/min |
Hjärtfrekvens | <95/min | ≥95/min | ≥110/min |
SpO2 i vila | ≥93% och sänkning från patientens normalvärde ≤3% | <93% eller sänkning med >3% från normalvärde | <90% eller sänkning med >5% från normalvärde |
CRP | <10 mg/L | ≥10 mg/L | ≥10 mg/L |
Differentialdiagnoser
- Hjärtsvikt
- Akut kranskärlssjukdom
- Långvarig hypoxi
- Pneumothorax
- Lungemboli
- Akut arytmi
- Pneumoni
- Bristande följsamhet eller suboptimal medicinering
Flera av ovan tillstånd kan också uppstå av eller i samband med en KOL-exacerbation.
Svår infektion (sepsis eller pneumoni) kan vara svår att skilja från svår KOL-exacerbation.
Behandling
Handläggning vid behandling
Akut behandling
Följ andningsfrekvens, hjärtfrekvens och saturation.
Vid otillräckligt svar på akutbehandling - skicka akut till sjukhus!
Syrgas | Vid hypoxi: Ge syrgas för att eftersträva 88-92% i saturation. Normalt räcker 1 till max 2 liter/minut. Beakta risken för koldioxidretention. |
Luftrörsvidgande | Spray och spacer anses lika bra som nebulisator och har andra fördelar (bland annat att kunna användas i hemmet samt minskar risk för virussmitta via aerosol). Ges upp till 8 gånger per dag. I första hand behandling i spacer:
Tag minst 5 andetag per dos. Effekt av salbutamol kan bedömas snabbt och dosen kan upprepas var 20:e minut under sammanlagt en timme. Ipratropiumspray har långsammare effekt och kan bedömas efter cirka 45 minuter samt effekten kan vara svag om patienten redan står på långverkande antikolinergika (LAMA). I andra hand behandling i nebulisator: Salbutamol 2,5-5 mg och/eller iptratropium 0,5 mg via nebulisator. Kan upprepas efter 30-45 minuter. |
Subakut behandling
Steroider | Prednisolon 25-30 mg (5-6 stycken á 5 mg) eller Betapred 3 mg (6 stycken á 0,5 mg). Dosering en gång per dag, helst på morgonen. Behandlingstid 5 dagar. Behövs ej vid lindrig exacerbation. |
Antibiotika | Antibiotika endast vid misstanke på bakteriell infektion, dvs vid:
Överväg sputumodling, framförallt vid upprepade exacerbationer eller terapisvikt.
I första hand:
I andra hand (t.ex. vid allergi eller tidigare resistens på odling):
Behandla enligt odlingssvar vid terapisvikt. |
Ta ställning till om patienten kan behandlas i hemmet. Exacerbation av KOL är förenlig med påtagligt ökad mortalitet (framförallt i kardiovaskulär komplikation).
Om patienten skickas hem:
- Skriv ut och ge skriftlig behandlingsplan (se rubrik Relaterad information)
- Ordinera bronkvidgare upp till 8 gånger dagligen
- Ge ordination steroid och ev antibiotika
- Remittera eller hänvisa till fysioterapi för behandling med PEP (positive expiratory pressure) och konditions- och styrketräning
- Ge instruktioner när och hur de ska söka akut
- Planera för avstämning dagen efter för att kontrollera att patienten blir bättre
- Planera för klinisk uppföljning inom 6 veckor
Uppföljning
Följ upp hos ordinarie läkare eller KOL-sjuksköterska inom 6 veckor med:
- CAT-skattning och saturation (har CAT eller saturation försämras jämfört med före exacerbationen?)
- Rökstatus (erbjud rökavvänjning)
- Är rimlig orsak till exacerbationen fastställd eller finns möjliga differentialdiagnoser? Finns samsjuklighet (t.ex. underbehandlad kardiovaskulär sjukdom?)
- Längd/vikt (behövs remiss till dietist?)
- Följsamhet ordination, inhalationsteknik, se Lär patienten att inhalera rätt (Janusinfo)
- Se över behandlingsplan, vaccinationsstatus och receptförskrivning
- Remiss KOL-skola eller fysioterapeut?
- Vid frekventa exacerbationer (≥1 sjukhusvårdad eller ≥2 vårdade i primärvård) – överväg remiss till Karolinska Svår KOL Centrum enligt vårdprogram KOL - kroniskt obstruktiv lungsjukdom
Om sputumodling visar växt av ovanliga bakterier rekommenderas remiss till lungspecialist. Dessa är till exempel:
- Stenotrophomonas spp.
- Klebsiella spp.
- Pseudomonas aeruginosa
- KOL - Min behandlingsplan Pdf, 96 kB. (Viss kortversion för utskrift)
- KOL - Min behandlingsplan (fullständig version från SKR)
- Lär patienten att inhalera rätt (Janusinfo)
- Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) – behandlingsrekommendation (Läkemedelsverket)