KOL - Kroniskt obstruktiv lungsjukdom


Vårdnivå och remissrutiner

Akut tillstånd: Här avses behandling i öppenvård vid måttlig svårighetsgrad.

Husläkarmottagning

Utredning och behandling av patienter med misstänkt KOL.

Remiss till öppenvårdsmottagning lung-allergi

  • Oklar diagnos
  • Saturation <93 procent för ställningstagande till syrgas
  • Hastig progress av symtom
  • FEV1 <30 procent förväntat

Remissinnehåll

  • Uppgift om typ och grad av besvär
  • Nuvarande och tidigare rökvanor
  • Övriga sjukdomar av betydelse
  • Medicinering
  • Resultat av lungfunktionsundersökningar (ange FEV1 och FVC i liter och procent av förväntat)
  • Uppge när och var aktuell röntgen är utförd
  • Vid remiss för syrgas – ange särskilt aktuellt rökstatus och om gasspis finns

Specialist i lungmedicin

  • Ställningstagande till utvidgad lungfunktionsutredning
  • Vid kronisk bronkit, >2 exacerbationer per år och FEV1 <50 procent av förväntat, för ställningstagande till Roflumilast (Daxas)
  • Beslut om inhalationsbehandling med nebulisator
  • Beslut om långtidsoxygenbehandling (LTOT)
  • Lungtransplantation

Remiss till akutmottagning

Vid svårare exacerbation.

Återremiss till husläkarmottagning

Remissinnehåll

Kort sammanfattning (ska ej enbart innehålla hänvisning till TakeCare)

Bakgrund

Epidemiologi

  • Prevalensen för KOL i Sverige är 4-8 procent
  • Hos rökare har 5 procent KOL vid 40 års ålder och 50 procent vid 75 års ålder
  • Det finns en betydande underdiagnostik (20-25 procent av alla med KOL har ej diagnos)
  • Omkring 3.000 personer dör årligen i KOL och dödligheten ökar, främst för kvinnor

Riskfaktorer

  • Tobaksrökning, aktiv eller passiv
  • Långvarig exponering för damm och rök
  • Alfa1-antitrypsinbrist (sällsynt, förekommer bara hos cirka 2 procent av KOL-patienterna,
  • KOL debuterar redan i 30-40 års ålder)

KOL är i sig en riskfaktor för bland annat:

  • Hjärt-kärlsjukdom: Vanligaste komorbiditeten vid KOL, viktig att hitta och behandla hjärtsvikt och hypertoni
  • Ångest, depression, kognitiv svikt: Angeläget att identifiera och behandla, social isolering och stigmatisering är vanligt vid KOL
  • Osteoporos: Använd gärna FRAX för att avgöra vilka patienter som ska utredas och behandlas

Utredning

Symtom

Typiska tidiga symtom

  • Långsamt, under flera år, insättande ansträngningsdyspné
  • Ökande trötthet (fatigue)
  • Återkommande luftvägsinfektioner med symtom under längre tid än vanligt, det vill säga >10 dagar

Senare symtom

  • Ökad slembildning
  • Kronisk hosta
  • Pip i bröstet
  • I framskridna fall avmagring (ökat andningsarbete), ibland ödem (högersvikt)

Prognos

Individuellt mycket varierande. Rökning, låg fysisk aktivitet, exacerbationer, ökande ålder och lägre FEV1 i procent av beräknat normalvärde är de viktigaste prognosfaktorerna vid KOL.

Lungfunktionsnedsättningen vanligen progressiv på sikt men kan bromsas avsevärt vid rökstopp. Ju tidigare KOL-debut, desto allvarligare sjukdom.

Anamnes

  • Rökvanor
  • Yrkesexposition: Luftvägsirritanter, till exempel isocyanater, svetsning, svinuppfödning, rök från öppen eld. Se vårdprogram Arbetsrelaterade luftvägssjukdomar
  • Hereditet: KOL, Alfa-1-antitrypsinbrist
  • Tidigare astma, atopi, luftvägssjukdomar i barndomen, prematur
  • Värdera symtom med med CAT skattningsskala och användarmanual Pdf, 148 kB.. CAT <10 innebär lindriga/sporadiska symtom och CAT ≥10 betydande symtom
  • Antal försämringar (exacerbationer) senaste året

Status

  • Kan vara normalt i tidigt skede
  • I medelsvåra fall kan tillkomma ronki och rassel, nedsatt andningsljud, tecken på hyperinflation
  • I svåra fall dessutom förlängt expirium, användning av auxillär andningsmuskulatur, avmagring, cyanos och ödem. Förhöjd andningsfrekvens förekommer särskilt vid exacerbation
  • Glöm ej blodtryck och hjärtstatus

Undersökningar

  • COPD6-test kan användas som screeninginstrument vid misstanke om KOL. Vid värde under 0,73 föreslås vidare utredning med spirometri
  • Dynamisk spirometri med reversibilitetstest ska ingå i underlaget för diagnos. I tidigt skede kan FEV1 vara nästan normalt. Däremot ska kvoten FEV1/FVC enligt definition av sjukdomen vara <0,7 efter bronkdilaterande. Risk för överdiagnostik i högre åldrar, varför lungfunktionen måste relateras till symtom och aktivitetsbegränsning. Drygt 50 procent av KOL-patienterna har en reversibilitet >12 procent, men ofta en relativt liten volym (sällan över 400 ml). Blandformer av astma och KOL förekommer. Se Lathund för tolkning av spirometrikurva (pdf) Pdf, 245 kB.
  • Pulsoximetri. Vid saturation <93 procent bör blodgasbestämning göras (remiss till lungklinik)
  • Alfa1-antitrypsinbestämning hos KOL-patienter <50 år
  • För differentialdiagnostik: Hb, lungröntgen (maligniteter, hjärtsvikt), EKG och NT-ProBNP (hjärtsvikt)

Diagnoskriterier

Stadieindelning enligt GOLD (Global Initiative for Obstructive Lung Disease 2019) används som vägledning för rätt behandling.

  • Konfirmera diagnosen med spirometri: FEV1/FVC <0,7 efter bronkdilatation
  • Bedöm luftvägsobstruktion enligt GOLD 1-4
Skriv tabellbeskrivning här

GOLD 1:

FEV1 >80% av förväntat

GOLD 2:

50% <FEV1 <80%

GOLD 3:

30% <FEV1 <50%

GOLD 4:

FEV1 <30% av förväntat

  • Behandling utifrån symtom och exacerbationshistorik enligt GOLD A-D
    Symtomskattning: I första hand CAT. Eventuellt även mMRC.
    Exacerbationshistoria: Antalet exacerbationer eller sjukvårdskrävande exacerbationer under föregående år.
Skriv tabellbeskrivning här

C


D


>2 exacerbationer per år

1 sjukhusvårdad per år

A


B


0-1 exacerbation per år
(ej sjukhusvårdad)

CAT <10
mMRC 0-1

CAT >10
mMRC >2



Differentialdiagnoser

  • Astma: Obstruktivitet med variabilitet och reversibilitet, kan förekomma samtidigt (cirka 15 procent)
  • Hjärtsvikt: Högerbelastning på hjärtat
  • Kronisk bronkit: Produktiv hosta dagligen under minst tre månader under två på varandra följande år. Förekommer både med och utan KOL
  • Andra lungsjukdomar, till exempel lungfibros, bronkiektasier
  • Malignitet

Behandling

Handläggning vid behandling

Principen för behandling av KOL

Anpassad behandlingstrappa utifrån Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation för KOL 2015 samt GOLD 2017. Förenklad tolkning framtagen av professor Kjell Larsson och Christer Janson, november 2017.

  • Rökstopp viktigaste enskilda åtgärden. Avstannar den ökande lungfunktionsförsämringen som man ser hos rökare.
  • KOL-rehabilitering (”KOL-skola”), sjukdoms- och läkemedelsinformation, fysioterapi med exempelvis andningsteknik, hostteknik, andningsmuskelträning, konditionsträning och övrig rehabilitering.
  • Fysisk aktivitet är viktigt vid alla stadier av sjukdomen.
  • Infektionsprofylax med vaccination mot pneumokocker och influensa
  • Samarbete med utbildad astma-KOL-sköterska för uppföljning, kontroller och kontakt vid försämring.
  • God nutrition (remiss till dietist vid BMI <22, viktnedgång eller dålig aptit).
  • Ångestlindring.

Egenvård

Råd om egenbehandling vid försämring

Patienter som haft exacerbationer bör förses med skriftlig behandlingsplan om egenbehandling enligt kriterier för akut exacerbation.

  • Luftrörsvidgande upp till 8 gånger per dag
  • Instruktioner när och hur patienten ska söka akut sjukvård
  • Vissa patienter kan i förväg förses med recept på kortison och antibiotika
  • Kontakt med sjukvård (till exempel telefonnummer till KOL-sköterska)

FaR vid KOL

Indikation

Fysisk träning minskar dyspnén/andfåddheten. Vardagsaktivitet betonas som särskilt viktig.
Träningen bör inledningsvis ske under kontrollerade former under ledning av sjukgymnast.

Kontraindikation

Saturation under 88-90 procent.

Ordination

Vardagsaktivitet minst 30 minuter per dag 5–7 ggr/v. Konditionsträning måttlig intensitet minst 30 minuter 2-5 ggr/v eller hög intensitet minst 20 minuter 2-3 ggr/v. Lämpliga aktiviteter är cykling, gångträning samt land-/vattengympa.

Komplettera med styrketräning av ben-, höft-, bål- och skuldermuskulatur minst 2 ggr/v.

FYSS rekommendation: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) (pdf)

FaR-metoden: Samlad information om FaR på Vårdgivarguiden med bland annat stöd till förskrivare

Rehabilitering

  • KOL-rehab eller KOL-skola
  • Arbetsterapeut: Energisparande arbetssätt, bostadsanpassing.
  • Sjukgymnast: Fysisk träning mycket viktig i alla stadier. Andnings- och inhalationsteknik. Värdera aktivitetsnivå med 6-minuters gångtest. Indikerar ökad risk för mortalitet och exacerbationer samt följer fysisk kapacitet. <350 meter ger dålig prognos med ökat behov av insatser och utredning.
  • Dietist: Remiss vid BMI <22. Riktad kostrådgivning. Bedömer behov av kosttillskott.
  • Kurator: Handhar psykosociala problem. Stöd till nätverk.

Läkemedelsbehandling

Underhållsbehandling läkemedel

I tidigt stadium av sjukdomen är läkemedelsbehandling sällan inidicerat. I övrigt är långverkande luftrörsvidgande basen i läkemedelsbehandlingen.

Instruktionsfilmer för olika inhalatorer (Janusinfo)

OBS! Vanligt med felanvändning. Lär patienten inhalera rätt (Janusinfo)


Läkemedelsförkortningar

Skriv tabellbeskrivning här

SABA

Kortverkande beta-2-agonist, salbutamol

SAMA

Kortverkande antikolinergika, ipratropium

LABA

Långverkande beta-2-agonist, formoterol

LAMA

Långverkande antikolinergika, aklidinium, tiotropium

ICS

Inhalationssteroid, till exempel budesonid

PDE4-hämmare

roflumilast


Skriv tabellbeskrivning här

GOLD A

Lindriga eller sporadiska symtom (CAT <10 p) med 0-1 exacerbation i öppenvård senaste året

SABA eller SAMA vid behov.


Kortverkande antikolinergikum (SAMA) bör ej användas tillsammans med långverkande (LAMA).

GOLD B


Betydande symtom (CAT >10 p) och 0-1 exacerbationer i öppenvård senaste året

Underhållsbehandling


I första hand: LAMA


I andra hand (vid biverkningar): LABA


Kombination LAMA + LABA vid fortsatta symtom.

GOLD C


Lindriga symtom (CAT <10 p) och >2 exacerbationer i öppenvård eller >1 i slutenvård senaste året

Underhållsbehandling


I första hand: LAMA


I andra hand: Kombination LAMA + LABA

GOLD D


Betydande symtom (CAT >10 p) och >2 exacerbationer i öppenvård eller >1 i slutenvård senaste året

I första hand: Kombination LAMA + LABA


I andra hand, vid fortsatta exacerbationer: LAMA + LABA + ICS


Tillägg av ICS ger något ökad risk för pneumoni.

Vid kronisk bronkit, >2 exacerbationer per år och FEV1 <50% av förväntat:

Lägg till Roflumilast (Daxas). Låg vikt är en relativ kontraindikation.

Acetylcystein:

Oral behandling ger visst skydd mot exacerbationer vid kronisk bronkit. Kan lämpa sig till KOL-patienter med infektionsproblem. Dokumentation svag för övrigt. Den slemlösande effekten har ej kunnat påvisas.

Långtids syrgasbehandling (LTOT):

Vid saturation med pulsoximeter <93% kan detta övervägas. Remiss till lungklinik.
Observera att tre månaders rökfrihet krävs! Ange även aktuellt rökstatus och om gasspis finns.

Diuretika: 

Kan ges vid avancerad sjukdom där ödem eller tecken till hjärtsvikt finns.

Akut exacerbation

Undvik exacerbationer! Leder till ökad mortalitet samt försämring av lungfunktion på sikt. Två tredjedelar av exacerbationerna har infektiös orsak. Virus och bakterier är ungefär lika vanliga agens. Differentialdiagnoser: Pneumothorax, lungemboli, hjärtsvikt, pneumoni.

En KOL-exacerbation definieras som en akut försämring i andningen som kräver en ökad behandling. Den vanligaste orsaken är en luftvägsinfektion.

Är en klinisk diagnos med minst 2 av 3 nedanstående symtom:

  • Nytillkomna missfärgade upphostningar
  • Ökad mängd upphostningar
  • Ökad dyspné

Behandling

Se KOL - akut behandling exacerbation

Sjukskrivning

Att tänka på vid sjukskrivning

Sjukskrivning är oftast inte indicerat.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga

Komplikationer med bakteriella infektioner kan nedsätta allmäntillståndet.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg

Noggrann motivering av sjukdomens påverkan på funktions- och arbetsförmåga.

Rekommenderad tid för sjukskrivning

Se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)

Uppföljning

Föreslaget intervall

  • Efter exacerbation: Inom 6 veckor.
  • Rökare: Årlig uppföljning inklusive spirometri.
  • KOL stadium 2-4 (FEV1 <80 procent): Årlig uppföljning inklusive spirometri under 5 års tid för för att hitta ”rapid decliners”. Därefter spirometri förslagsvis vart tredje år.
  • Utöver ovan uppföljning och spirometri efter behov.

Uppföljning av

  • Rökstatus: Rökfrihet är ett huvudändamål vid uppföljning
  • Kontroll av symtom med CAT skattningsskala (pdf) Pdf, 148 kB. (livskvalitet) samt mMRC dyspnéskattning
  • Vaccinationsstatus pneumokocker och influensa
  • Inhalationsteknik: För rätt teknik, se Janusinfo
  • Fysisk undersökning inklusive saturation och längd/vikt (BMI)
  • Läkemedelsbehandling: Trappa upp eller ner?
  • Uppdatering av skriftlig individuell behandlingsplan
  • Eventuell lungfunktion med spirometri utan reversibilitetstest
  • Eventuell fysisk kapacitet (6 minuters gångtest)

Därutöver bedömning av komorbiditet, bland annat hjärtsvikt, osteoporos, avmagring, tandlossning, inkontinens, ångest/depression.

Komplikationer

Akuta

  • Infektioner
  • Akut andningssvikt och hjärtsvikt
  • Spontanpneumothorax

Långsiktiga

Kvalitetsindikatorer

  • Tillgång till KOL-/astmasjuksköterska
  • Andel av alla med diagnos KOL som har dokumenterad spirometriundersökning
  • Andel som följs årligen
  • Andel rökfria

Om innehållet

Författare: Ove Oksvold, specialist i allmänmedicin, Capio vårdcentral Slussen, Astrid Sjöström, specialist i allmänmedicin, Capio vårdcentral Ringen, Katarina Perlhagen, specialist i allmänmedicin, Boo vårdcentral, Jenni Viitala, specialist i allmänmedicin, Lisebergs vårdcentral, Anne Geborek, överläkare, Lung-Allergisektionen, Södersjukhuset

Granskare: Giovanni Ferrara, överläkare, Lungkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Björn Stridh, specialist i allmänmedicin, Kunskapsteam astma/allergi/KOL, Akademiskt primärvårdscentrum, Hanna Sandelowsky, specialist i allmänmedicin, Kunskapsteam astma/allergi/KOL, Akademiskt primärvårdscentrum

Uppdaterat enligt Kloka listan: Januari 2021

Publicerat:

Uppdaterat: