Prediabetes

Prediabetes föregår ofta diabetes mellitus typ 2, det är därför viktigt att tidigt identifiera utvecklingen av blodsockerrubbning och vara observant på detta hos riskindivider. Målsättningen är att förhindra eller minska progress till diabetes mellitus typ 2 samt på lång sikt minska risken för kardiovaskulär sjukdom och dödlighet.

Detta vårdprogram berör även patienter som haft diabetes och blivit normoglykema efter bariatrisk kirurgi.

Definition

Prediabetes definieras som:

• IFG (Impaired Fasting Glucose) - icke-diabetisk fastehyperglykemi,
  fP/kap-glukos 6,1-6,9 mmol/L. Konfirmerande prov krävs för diagnos, men även ett förhöjt värde indikerar ökad risk att utveckla diabetes.
• IGT (nedsatt glukostolerans) vid oral glukosbelastning (OGTT). Enbart användning av fP-glukos för diabetesdiagnostik gör att upp emot 30 % av personer med diabetes missas.

HbA1c för fastställande av prediabetes rekommenderas inte men HbA1c är > 42 mmol/mol kan, liksom icke fastande P-glukos > 8,9 mmol/L, användas som underlag för fortsatt utredning med fP-glukos eller OGTT.

Epidemiologi

• I Europa beräknas cirka 10 % av befolkningen i åldern 20-79 år ha glukosintolerans (IGT) med en betydligt ökande förekomst hos äldre.
• De som är födda utanför Europa har en dubblerad risk och utvecklar prediabetes cirka 5 år före de som är födda i Europa.

Riskfaktorer

Riskfaktorerna liknar dem för diabetes typ 2

• Övervikt och fetma, framför allt bukfetma (män > 94 cm, kvinnor > 80 cm, för män med ursprung från Asien, Mellanöstern och Afrika > 90 cm)
  
• Fysisk inaktivitet
  
• Förstagradssläkting med diabetes mellitus typ 2 (förälder, syskon)
  
• Andra kliniska tillstånd associerade med insulinresistens, t.ex. polycystiskt ovariesyndrom (PCOS), gikt, acanthosis nigricans
  
• Etnicitet med hög risk (Mellanöstern, Asien, Sydamerika och Afrika)
  
• Tobaksbruk
  
• Hög alkoholkonsumtion
  
• Behandling med kortison, neuroleptika, antidepressiva läkemedel, tiazider, betablockerare, statiner, tillväxthormoner, immunmodulerande läkemedel.
  
• Hög ålder
  
• Sömnapnésyndrom
  

Samsjuklighet

• Aterosklerostisk hjärtkärlsjukdom
  
• Hypertoni
  
• Hyperlipidemi
  
• Övervikt och fetma
  
• Nedsatt njurfunktion
  
• Ohälsosamma levnadsvanor

Anamnes

• Riskfaktorer, särskilt samsjuklighet, ärftlighet och levnadsvanor
  
• Tidigare och nuvarande sjukdomar, främst hjärtkärl- eller njursjukdom och blodfettsrubbning. Tidigare graviditetsdiabetes?
  
• Aktuella läkemedel
  

Status

• Auskultation av hjärta
  
• BMI, midjeomfång
  
• Blodtryck
  

Handläggning vid utredning

Vem ska screenas med fP-glukos?

Riktad screening alternativt opportunistisk screening (det vill säga prov tas även om patienten konsulterar vården i annat syfte) ska göras hos personer med:

• Hypertoni (> 140/90 mmHg)
  
• Lipidrubbning (LDL > 2,5 mmol/L)
  
• Tidigare eller pågående hjärtkärlsjukdom eller nedsatt njurfunktion
  
• Svårläkta fotsår
  
• Tidigare graviditetsdiabetes
  
• Ålder 40-65 år med Riskfaktorer. Vid normoglykemi upprepas provtagningen efter 2 år om riskfaktorerna kvarstår.
  
• HbA1c > 42 mmol/mol
  
• PCOS
• Förhöjt icke- fastande P-glukos
• Diabetesrisktest kan genomföras på 1177. Patienter som har måttlig - hög risk bör kontakta sin vårdcentral för bedömning.

Laboratorieprover

• fP-glukos
  
• Patienter med nykonstaterad IFG: oral glukosbelastning (OGTT)
  • Kontraindikation: Bariatrisk kirurgi på grund av risk för dumping och svårtolkat resultat
    

Vid konstaterad prediabetes tillägg:

• Lipidstatus och eventuellt ALAT inför statininsättning
  
• Överväg: Kreatinin/eGFR och U-Alb/krea-index
  

Diagnoskriterier

Bedömningskriterier för peroral glukosbelastning med kapillär plasmaglukosbestämning:

kP-Glukos 0 min: 4,0 - 6,0 mmol/L
kP-Glukos 120 min: < 8,9 mmol/L
Normal glukosbelastning

kP-Glukos 0 min: 6,1 - 6,9 mmol/L
kP-Glukos 120 min: < 8,9 mmol/L
Belastning visar värden som vid icke diabetisk fastehyperglukemi (IFG)

kP-Glukos 0 min: < 7,0 mmol/L
kP-Glukos 120 min: 8,9 - 12,1 mmol/L
Belastning visar värden som vid nedsatt glukostolerans (IGT)

kP-Glukos 0 min: < 7,0 mmol/L eller ≥ 7,0 mmol/L
kP-Glukos 120 min: ≥ 12,2 mmol/L
Belastning visar 120 min-värde som vid diabetes mellitus

Handläggning vid behandling

Prediabets är en riskmarkör för metabola syndromet, som ger ökad kardiovaskulär risk. Därför bör fokus ligga på:

1. Levnadsvanor och aktiv intervention med livsstilsåtgärder
   
2. Identifiera och optimalt behandla riskfaktorer och samsjuklighet
   

Läkemedelsbehandling

Det saknas råd om farmakologisk behandling som skyddar mot utveckling till diabetes mellitus typ 2. Inget läkemedel i Sverige har prediabetes som godkänd indikation.

Vid samsjuklighet:

• Hypertoni: Välj läkemedel med preventiv effekt vid diabetes exempelvis ACE-hämmare/ARB.
  
• Hyperlipidemi: Prediabetes är inte skäl att avstå statinbehandling för en rädsla att försämra glukosprofilen eftersom nyttan med statinbehandling överväger riskerna.

Kontroll vartannat år eller enligt individuell bedömning med fokus på risk för metabola syndromet och kardiovaskulära riskfaktorer:

• Anamnes: uppföljning av riskfaktorer och levnadsvanor (fysisk aktivitet, matvanor, tobak, alkohol, stress, sömn)
  
• Status: BMI, midjemått, blodtryck
• Provtagning:
  • Lipidstatus
    
  • Överväg: HbA1c, Kreatinin/eGFR, U-Alb/krea-index
    
• Är övriga metabola och kardiovaskulära sjukdomar optimalt behandlade?

Cirka 15-30 % av personer med prediabetes kommer utan intervention att utveckla diabetes typ 2 inom fem år.