Måttligt förhöjda leverprover utan signifikanta symtom
Vårdnivå och remissrutiner
Husläkarmottagning
- Primär bedömning och utredning vid lätt till måttligt förhöjda levervärden
Remiss till specialiserad öppenvårdsmottagning gastroenterologi
- Förhöjda leverprover som ej normaliserats spontant efter 6 månaders expektans och där primär utredning i primärvården ej givit diagnos.
- Kvarstående förhöjda leverprover där alkohol bedöms som bakomliggande orsak.
Skicka även remiss till beroendecentrum eller erbjud behandling för att uppnå nykterhet enligt lokala rutiner. Se Alkoholberoende. - Diagnostiserad/misstänkt autoimmun leversjukdom, hereditär hemokromatos eller hepatit B/C med levercirros
- Icke alkoholorsakad fettlever (MASLD/NAFLD) med intermediär-hög risk för fibros/cirros enligt riskbedömning med icke invasivt test (FIB-4).
- Utredning av misstänkt levercirros efter basal utredning i primärvården.
Remissinnehåll
- Frågeställning: Diagnosförslag
- Anamnes: Alkoholkonsumtion (standardglas/vecka), uppgift om serologi för virushepatit, övrig relevant komorbiditet (diabetes typ 2, metabola syndromet).
- Status: BMI, leverstigmata, cirrostecken, sarkopeni.
- Aktuella läkemedel, naturläkemedel?
- Genomförd utredning och relevanta fynd
- Labbsvar enligt Utredning
Remiss till specialiserad öppenvårdsmottagning infektion
- Hepatit B/C
Bakgrund
Detta vårdprogram berör väsentligen symtomfria vuxna patienter med måttlig förhöjd leverbiokemi i blodprov utan känd orsak. Nedan flödesscheman ska ses som en vägledning och stöd i den fortsatta handläggningen och ska individuellt anpassas utifrån klinisk bedömning. Basal utredning ska göras innan remiss till gastroenterolog.
Definition
- Alaninaminotransferas (ALAT), aspartataminotransferas (ASAT), alkalisk fosfatas (ALP) och bilirubin är biokemiska markörer för leverskada.
- Albumin, bilirubin och PK (INR) är markörer för hepatocellulär funktion.
- Detta vårdprogram diskuterar främst markörerna för leverskada.
Förkortningar | |
|---|---|
AIH | Autoimmun hepatit |
AMA | Antimitokondrie-antikroppar |
ANA | Antinukleära antikroppar |
HBV | Hepatit B-virus |
HCV | Hepatit C-virus |
HFE | Gentest för hereditär hemokromatos |
NASH | Nonalcoholic steatohepatitis (icke alkoholorsakad steatohepatit) |
NAFLD
| Nonalcoholic fatty liver disease (Icke alkoholorsakad fettlever), numera kallad MASLD (metabolic dysfunction-associates liver disease) |
PBC | Primär biliär kolangit |
PSC | Primär skleroserande kolangit |
SMA | Glattmuskel antikroppar (Smooth Muscle Antibodies) |
ULN | Övre normalgränsen (upper limit normal) |
FIB-4
| Fibrosis-4 score. Icke-invasiv metod som uppskattar sannolikheten för avancerad leverfibros (www.fib4.se). |
NFS
| NAFLD Fibrosis Score. Icke-invasiv metod som uppskattar sannolikheten för avancerad leverfibros. |
Standardglas alkohol | = 1 glas vin (12–15 cl) = 50 cl folköl = 33 cl starköl = 4 cl starksprit = cirka 12 g ren alkohol. |
Utredning
Anamnes
- Viktförändring
- Tidigare symtom t.ex. ikterisk period
- Epidemiologi*
- Tidigare och nuvarande sjukdomar. Metabola syndromet: Diabetes mellitus, hypertoni, hyperlipidemi, obesitas.
- Alkoholkonsumtion. Riskbruk av alkohol (≥ 10 standardglas/vecka eller ≥ 4 standardglas/tillfälle en gång i månaden eller oftare). Eventuell bedömning med AUDIT Pdf, 94 kB..
- Aktuella läkemedel (särskilt NSAID, paracetamol och antibiotika), kosttillskott, hälsokostpreparat, dopningspreparat
- Ärftlighet, särskilt för leversjukdom, hemokromatos eller autoimmunsjukdom
Hepatit B/C: Blodtransfusion innan 1992, intravenöst missbruk i anamnesen, vårdyrke (nålstick), mor-barn, hemodialys, sexuell överföring (låg risk för hepatit C). I cirka 50 procent av HCV-positivitet påvisas ingen riskfaktor/smittväg.
* Patienter med epidemiologisk anamnes bör screenas för malaria och schistosomiasis (dock ovanliga diagnoser, remiss till infektionsklinik rekommenderas).
Status
- Allmäntillstånd, nutritionsstatus. Ikterus?
- Palpation av buk. Tecken till leversvikt som ascites, hepato/splenomegali, spider nevi.
- BMI
Handläggning vid utredning
Utredningen styrs av labbprofilen
1. Hepatisk mönster: ALAT (ASAT) förhöjning dominerar, eventuellt i kombination med milt förhöjt ALP och bilirubin
- Måttliga förhöjningar av serum transaminaser (mindre än 4 gånger den övre normalgränsen) ses ofta vid kronisk leversjukdom. Övergående förhöjningar också kan ses hos patienter med lindriga och självläkande leverskador.
- Vid låggradig transaminasstegring utan ALP- eller bilirubin-stegring och utan signifikanta symtom bör labb kontrolleras igen efter 1–2 månader (om ej finns toxisk etiologi t.ex. alkohol eller läkemedel) och utredas vidare vid stigande värden. Om störningen kvarstår efter > 2 månader utan att orsaken kunnat påvisats eller trots att livsstilsförändringar genomförts bör utredningen fortsätta (se figur 1).
- Vid ALP-stegring föreligger indikation för snabbare och mer komplett utredning på grund av risk för malignitet, autoimmun sjukdom och läkemedelsskada. Ultraljud ska alltid göras tidigt när man utreder ALP-stegring, men är inte alltid indicerat vid lätt till måttlig ASAT-ALAT-stegring och normalt ALP.
Figur 1 - Förhöjda transaminaser
Klicka på bilden för större format. Stäng förstoringen med det svarta krysset längst upp till höger på bilden.
Differentialdiagnoser
Tänkbara diagnoser | Diagnoskriterier
|
|---|---|
Icke alkoholorsakad fettlever (MASLD, tidigare kallad NAFLD)
| Icke alkoholorsakad steatos kan i en liten andel (< 5 %) progrediera till fibros/cirros. Riskfaktorer för progressiv sjukdom är primärt samsjuklighet med komponenter i metabola syndromet såsom högt BMI och diabetes typ 2. Också MASLD kombinerat med riskbruk av alkohol leder till kraftigt ökad risk för avancerad leversjukdom. UL kan stärka steatosmisstanke.
Fibros-/cirrosrisk bedöms med Fibrosis-4 (FIB-4). Denna score har lägre tillförlitlighet på personer under 35 år och där bör alternativa metoder användas. Ålder påverkar score i hög grad, varför andra gränser används för personer ≥ 65 år.
Tolkning: Intermediär-hög risk för avancerad levercirros vid |
| Anamnes! Labbstörningar som kan föreligga: Förhöjt MCV och fosfatidyletanol (PEth). ASAT: ALAT oftast > 2:1 (ses även vid hepatit C och cirros). Ofta ses steatos på ultraljud. |
Läkemedel, hälsokost-preparat | Anamnes! Se FASS.
|
Virushepatit kronisk - hepatit B/C | Positiv serologi (HBsAg respektive anti-HCV). HBV-DNA, HCV-RNA.
|
Hereditär hemo-kromatos (HH) | Högt ferritin > 500 och främst vid järnmättnad > 0,50. Se Hemokromatos och höga ferritinvärden
|
Malignitet i lever/gall-väggar | Starta SVF HPB-cancer vid misstanke.
|
Autoimmun hepatit (AIH)
| Positiv ANA, IgG-stegring, förhöjd SR. Typ 1: Positiv glatt muskelantikroppar (SMA), |
Primär biliär kolangit (PBC) - tidigare benämnt primär biliär cirros | Positiva mitokondrieantikroppar (AMA), lgM-stegring, förhöjd SR.
|
Primär skleroserande kolangit (PSC) | Ofta stegrat ALP, oftast associerad inflammatorisk tarmsjukdom. MRCP för diagnos via specialistvården.
|
Wilson sjukdom | Komplex utredning, görs i specialistvården!
|
Alfa-1-antitrypsinbrist | Signifikant låg alfa-1-antitrypsin nivå. Diagnos bekräftas med enzymaktivitet (inom specialistvården). |
Extrahepatiska sjukdomar | Anorexia nervosa , muskelskada, binjureinsufficiens, ischemisk hepatit, thyroideasjukdomar, celiaki . |
2. Isolerad ALP-stegring eller leverskada med kolestatiskt mönster
- ALP-stegring ses vid många fysiologiska och patologiska tillstånd. T.ex. hos växande individer, graviditet, fraktur i läkning, malignitet i skelett, osteomalaci.
- Isolerad måttlig förhöjd ALP (mindre än 3 gånger den övre normalgränsen) ses vid många leversjukdomar men också vid sjukdomar i andra organ. Därför kan ursprung till ALP-stegringen behöva analyseras som en del av utredningen.
- Utan samtidig GT-stegring – misstänk i första hand extrahepatisk orsak (skelettpåverkan, tumör). Ta isoenzym-ALP.
- Med samtidig GT-stegring – stor sannolikt leverursprung. Kan ses med alla typer av leversjukdomar.
Figur 2 - Förhöjt ALP
Klicka på bilden för större format. Stäng förstoringen med det svarta krysset längst upp till höger på bilden.
3. Isolerad bilirubinstegring
ASAT, ALAT, ALP, GT normalt.
Utredning
- Konjugerat bilirubin
- Hb
- Retikulocyter eller haptoglobin eller LD
Differentialdiagnoser
Tänkbara diagnoser | Diagnoskriterier |
|---|---|
Gilberts syndrom vanligast! (5–7 % i befolkningen) | Okonjugerat bilirubin > 70 procent av total bilirubin. Hemolys behöver uteslutas. |
Hemolys | Anemi, förhöjt LD och retikulocyter, sänkning haptoglobin |
4. Isolerad GT-stegring
Behöver inte vara uttryck för leversjukdom utan endast för enzyminduktion.
- Alkoholöverkonsumtion (relativt sensitivt men låg specificitet)
- Övervikt
- Farmaka (antiepileptika, Warfarin) och hälsokostpreparat
- Hypertyreos, RA
- Efter hjärtinfarkt och stroke
Laboratorieprover
Se Figur 1 - Förhöjda transaminaser och Figur 2 - Förhöjt ALP
Tolkningshjälp labbsvar
Autoantikroppar lever
(Karolinska laboratoriet: Analyspaket Lever-ak basal)
- ANA (IgG) (antinukleära antikroppar) är positiva vid bland annat autoimmun hepatit. Analysen inkluderar ytterligare ett flertal antikroppar som oftast inte har någon avgörande betydelse. Låg positiv titer på ANA kan vara en ospecifik normalvariant.
- Glatt muskulatur-ak (IgG) (SMA) är oftast positiva vid autoimmun hepatit (AIH) typ 1, liver kidney microsomal type 1-ak (LKM-1) kan vara positiva vid AIH typ 2.
- Mitokondrie-ak (IgG) (AMA) är positiva vid primär biliär kolangit (PBC). Om positiva antikroppar analyserar laboratoriet även så kallad M2-antigen som tillsammans med förhöjd ALP verifierar PBC-diagnos.
P-proteinfraktioner
- IgG är förhöjt vid AIH men kan även vara lätt ospecifikt stegrat tillsammans med IgA och IgM, vilket inte är till hjälp för differentialdiagnostik vid leversjukdom.
- IgA är ibland stegrat enskilt vid alkoholleversjukdom.
- IgM är förhöjt vid PBC.
- Lågt alfa-1-antitrypsin vid A1AT-brist (sällsynt orsak till leversjukdom och är ett ospecifikt fynd vid mild sänkning).
- Ceruloplasmin är lågt vid avancerad leversjukdom (cirros) och därmed ospecifikt. Ses dock också som fynd vid den sällsynta leversjukdomen Mb Wilsons.
Kompletterande utredningsprover
- CK och myoglobin vid muskelsymtom eller ASAT flera x högre än ALAT (extrahepatiskt, muskelsjukdom?)
- CMV/EBV-serologi
- Isoenzym ALP vid isolerad ALP-stegring (skelettsjukdom, metastas, immobilisering?)
Bilddiagnostik
Ultraljud (UL)
- Alltid vid förhöjt ALP för att utesluta fokal process i lever-pankreas eller koledokussten
- Steatos kan oftast ses på UL när mängden fett i levern överstiger 30 procent
- Obs: Om ultraljud påvisar oklar fokalitet där malignitet inte kan uteslutas ska SVF HPB-cancer startas
- Lämpar sig inte vid uttalad övervikt
DT/MR
- Övervägs vid inkonklusivt ultraljud
Undersökningar
Leverbiopsi – via gastroenterologisk mottagning
- För gradering av diagnostiserad leversjukdom i vissa fall (PBC, AIH)
- Vid oklar diagnos trots labbutredning om utfallet påverkar handläggningen
Behandling
MASLD (Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease)
- Icke alkoholorsakad leversteatos, tidigare kallad NAFLD, bör särskilt beaktas hos patienter med övervikt/fetma, diabetes och hyperlipidemi.
- Överväg att screena för möjliga komponenter i metabola syndromet såsom diabetes typ 2, hypertoni och hyperlipidemi hos personer med nydiagnostiserad MASLD.
- Kontrollerad långsam viktnedgång, ofta räcker 7-10 % viktreduktion. Eventuellt dietistremiss.
- Vid diabetes: Optimera metabol kontroll, använd metformin vid diabetes typ 2, dock ej vid dekompenserad cirros
- Vid hypertriglyceridemi: Sänk blodfetter om det är indicerat ur hjärt-kärlsynpunkt. Statiner kan användas även vid måttlig transaminasstegring att minska LDL-kolesterol och förebygga kardiovaskulär risk, men har inga säkra fördelar på leversjukdomen.
- Ökad fysisk aktivitet (> 30 min/dag) har visats minska fettinlagring i levern även vid utebliven viktminskning och ska alltid rekommenderas.
- Undvik högt intag av kolhydrater som omvandlas till fett i levern.
- Patienter med låg risk, FIB-4 score < 1,3 om < 65 år eller < 2,0 om ≥ 65 år, behöver inte vidare uppföljning. Övriga remitteras till gastrohepatolog för bedömning och diagnostisk utredning. Patienter med normal elastografi kan fortsatt följas inom primärvården.
- FIB-4 score rekommenderas följas var tredje år.
Gilbert syndrom
- Ses hos 5-7 procent av befolkningen
- Utgör ingen sjukdom utan är en metabol rubbning utan klinisk relevans som inte kräver behandling eller vidare utredning
Komplikationer
Cirros
- Senstadium gemensam för många kroniskt förlöpande leversjukdomar
- Cirros kan i sin tur kompliceras av ascites, blödningsbenägenhet på grund av lågt PK och trombocytopeni, encefalopati, esofagusvaricer med eventuell blödning, hepatocellulär cancer (HCC) samt portatrombos
Vidare se nationellt vårdprogram för levercirros: Mage och tarm (Nationellt kliniskt kunskapsstöd).