Måttligt förhöjda leverprover utan signifikanta symtom


Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

  • Merparten av utredning vid lätt till måttligt förhöjda levervärden
  • Uppföljning av diagnostiserad leversjukdom, som ej kräver avancerad behandling inklusive alkohollevercirros hos patient med pågående missbruk samt kompenserad alkohollevercirros där levertransplantation inte är aktuellt efter bedömning hos specialist

Remiss till öppenvårdsmottagning gastroenterologi, eventuellt infektion

  • Förhöjda leverprover där primär utredning i primärvården ej givit diagnos, där eventuell histologi (leverbiopsi) övervägs
  • Diagnostiserad/misstänkt autoimmun leversjukdom, hereditär hemokromatos, hepatit B/C
  • Icke alkoholorsakad fettlever (NAFLD) med hög risk för fibros/cirros eller
  • icke alkoholorsakad steatohepatit (NASH), se nedan. Gärna som frågeremiss
  • Utredning av misstänkt levercirros efter basal utredning i primärvården

Remissinnehåll

  • Frågeställning: diagnosförslag/leverbiopsi?
  • Anamnes: alkoholkonsumtion (standardglas/vecka), läkemedel, naturläkemedel
  • Status: leverstigmata, cirrostecken, övervikt
  • Labsvar enligt rubrik Utredning

Återremiss till husläkarmottagning

Remissinnehåll

  • Diagnos - prognos
  • Kontrollbehov
  • Behandling
  • Situation när ny remiss till specialist är indicerat

Bakgrund

Definition

Förkortningar

AIH

Autoimmun hepatit

AMA

Antimitokondrie-antikroppar

ANA

Antinukleära antikroppar

HCV

Hepatit C-virus

HFE

Gentest för hereditär hemokromatos

NASH

Non Alcoholic Steato-Hepatitis (icke alkoholorsakad steato-hepatit med fibros/cirros)

NAFLD

Fatty Liver Disease (Icke alkoholorsakad fettlever)

PBC

Primär biliär kolangit - tidigare kallad primär biliär cirros

PSC

 Primär skleroserande kolangit

SMA

Glattmuskel antikroppar (Smooth Muscle Antibodies)

Standardglas alkohol

= 1 glas vin (12-15 cl) = 33 cl starköl = 4 cl starksprit = cirka 12 g ren alkohol.

 

Utredning

Leverpåverkan kan även föreligga vid inflammatorisk tarmsjukdom, celiaki, reumatisk sjukdom samt vid hypotyreos och hypertyreos.

Symtom

Detta vårdprogram berör väsentligen symtomfria patienter.

Anamnes

Hereditet, alkohol, övriga sjukdomar, läkemedel, hälsokostpreparat, viktförändring, epidemiologi/ikterisk episod?

Hepatit B/C: Blodtransfusion, intravenöst missbruk i anamnesen, vårdyrke (nålstick), mor-barn, hemodialys, sexuell överföring (låg risk för hepatit C). I cirka 50 procent av HCV-positivitet påvisas ingen riskfaktor/smittväg.

Alkohol riskbruk: Kvinnor >9 standardglas/vecka, män >14 standardglas/vecka, vilket motsvarar cirka 1,5 respektive 2 flaskor vin/vecka.

Handläggning vid utredning

Vid ALP-stegring föreligger indikation för snabbare och mer komplett utredning. Ultraljud ska alltid göras vid ALP-stegring, men är sällan indicerat vid lätt till måttlig ASAT-ALAT-stegring och normalt ALP.

Vid låggradig transaminasstegring utan ALP-stegring och utan signifikanta symtom bör lab omkontrolleras efter 1-2 månader och utredas vidare vid stigande värden, annars först när störningen visat sig kvarstå >6 månader.

Laboratorieprover

Utredning beroende på labprofil

ASAT-ALAT förhöjt <4 + eventuellt förhöjt ALP, inga smärtor, ej uttalad ikterus

Tolkningshjälp labsvar

Autoantikroppar lever
  • Karolinska laboratoriet: Beställ analyspaket Leverantikroppar basal
  • ANA (IgG) (antinukleära antikroppar) är positiva vid bland annat autoimmun hepatit. Analysen inkluderar ytterligare ett flertal antikroppar som oftast inte har någon avgörande betydelse. Låg positiv titer på ANA kan vara en ospecifik normalvariant
  • Glatt muskulatur-ak (IgG) (SMA) är oftast positiva vid autoimmun hepatit (AIH)
  • Mitokondrie-ak (IgG) (AMA) är positiva vid primär biliär kolangit (PBC). Om positiva antikroppar analyserar laboratoriet även så kallad M2-antigen som tillsammans med förhöjd ALP verifierar PBC-diagnos
P-proteinfraktioner
  • IgG är förhöjt vid AIH men kan även vara lätt ospecifikt stegrat tillsammans med IgA och IgM, vilket inte är till hjälp för differentialdiagnostik vid leversjukdom
  • IgA är ibland stegrat enskilt vid alkohol-leversjukdom
  • IgM är förhöjt vid PBC
  • Lågt alfa-1-antitrypsin vid A1AT-brist (sällsynt orsak till leversjukdom)
  • Lågt ceruloplasmin vid Wilsons sjukdom (sällsynt orsak till leversjukdom)

Undersökningar

Ultraljud (UL)

  • Alltid vid förhöjt ALP för att påvisa fokal process i lever-pankreas eller koledokussten
  • Lämpar sig inte vid uttalad övervikt
  • Sällan indicerat vid lätt till måttlig ASAT-ALAT-stegring men normalt ALP
  • Steatos kan oftast ses på UL när mängden fett i levern överstiger 30 procent
  • Ultraljud med kontrast – kan i vissa fall fastställa genes till funnen fokal leverförändring

DT/MR

Övervägs vid inkonklusivt ultraljud.

Leverbiopsi

För gradering av diagnostiserad leversjukdom i vissa fall (PBC, AIH). Vid oklar diagnos trots labutredning om utfallet påverkar handläggningen.

Differentialdiagnoser

Tänkbara diagnoser

Diagnoskriterier


Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD)

Icke alkoholorsakad steatos (NAFLD) kan i en liten andel (cirka 5 procent) progrediera till fibros-cirros (NASH). Riskpatienter är ålder >50 år, BMI >28, diabetes, hyperlipidemi. UL kan stärka steatosmisstanke. Vid avsaknad av alkoholöverkonsumtion (gräns är >9 standardglas för kvinnor eller >14 standardglas för män) klassificeras denna som NAFLD. Fibros-/cirrosrisk bedöms med NAFLD-score. Värde >0,675 innebär hög fibrosrisk.

Alkohol

Anamnes! Labstörningar som kan föreligga: Förhöjt MCV och fosfatidyletanol (PEth). Ofta ses steatos på ultraljud.

Läkemedel, hälsokostpreparat

Anamnes! Se FASS

Virushepatit kronisk - hepatit B/C

Positiv serologi (HBsAg respektive anti-HCV).

Hereditär hemokromatos (HH)

Högt ferritin >500, järnmättnad >0,50. Homocygot i gentest (HFE). HFE-gentest tas hos specialist.

Malignitet i lever/gallväggar


Autoimmun hepatit (AIH)

Positiv glatt muskelantikroppar (SMA), positiv ANA, IgG-stegring, förhöjd SR.

Primär biliär kolangit (PCB) - tidigare benämnt primär biliär cirros

Positiva mitokondrieantikroppar (AMA), lgM-stegring, förhöjd SR.

Primär skleroserande kolangit (PSC)

Ofta stegrat ALP, oftast associerad inflammatorisk tarmsjukdom

Isolerad bilirubinstegring

ASAT, ALAT, ALP, GT normalt.

Utredning

  • Konjugerat bilirubin
  • Hb
  • Retikulocyter eller haptoglobin eller LD

Tänkbara diagnoser

Diagnoskriterier

Gilbert vanligast!

Okonjugerat bilirubin >70 procent (uteslut hemolys)

Hemolys

Anemi, förhöjt LD och retikulocyter, sänkning haptoglobin

Isolerad GT-stegring

Behöver ej vara uttryck för leversjukdom utan endast för enzyminduktion.

Isolerad ALP-stegring

  • Utan samtidig GT-stegring - skelettursprung!
  • Växande individ, graviditet, fraktur i läkning, malignitet i skelett, osteomalaci

Behandling

Handläggning vid behandling

Steatos, ej alkoholorsakad - NAFLD (primärvård: NAFLD-score <0,675, specialistbedömning vid hög cirrosrisk: NAFLD-score >0,675)

  • Viktnedgång - ofta räcker 5-10 kg viktreduktion, eventuellt dietistremiss
  • Optimera metabol diabeteskontroll, använd metformin vid typ 2-diabetes, dock ej vid dekompenserad cirros
  • Vid hypertriglyceridemi. Sänk blodfetter om det är indicerat ur hjärt-kärlsynpunkt. Statiner kan användas även vid måttlig transaminasstegring
  • Ökad fysisk aktivitet (>30min/dag) har visats minska fettinlagring i levern även vid utebliven vikminskning och ska alltid rekommenderas
  • Undvik högt intag av kolhydrater som omvandlas till fett i levern
  • NAFLD-score bör följas cirka vartannat år. Om värdet stiger >0,675, remiss till specialist

Alkoholleversjukdom (primärvård): Avstå från alkohol!

Kronisk hepatit B/C (infektions-/gastroenterologspecialist för ställningstagande till antiviral behandling, annars primärvård): Remiss till infektionsklinik eller hepatologmottagningen, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.

Mb Gilbert (primärvård): Ses hos 5-7 procent av befolkningen. Utgör ingen sjukdom utan en metabol rubbning utan klinisk relevans. Ingen behandling. Ingen risk för komplikationer. Inga symtom som trötthet ska förknippas med tillståndet. Lugnande besked!

Hereditär hemokromatos (specialist eller primärvårdsenhet med intresse och möjlighet): Venesectio med intensivtappning cirka 4-500 ml veckovis tills ferritin är <100, därefter livslång tappning 2-6 ggr/år. Släktscreening.

Autoimmun hepatit (specialist): Kortikossteroider/eventuellt tillägg av azathioprin eller annan immunhämmare.

Primär biliär kolangit (specialist): Ursodeoxycholsyra. Symtomatisk behandling mot klåda (Atarax, Questran). Behandling mot osteoporos (kalk, vitamin D3).

Primär skleroserande kolangit (specialist): Ingen specifik terapi.

Komplikationer

Cirros

Senstadium gemensam för många kroniskt förlöpande leversjukdomar, cirros kan i sin tur kompliceras av ascites, blödningsbenägenhet på grund av lågt PK och trombocytopeni, encefalopati, esofagusvaricer med eventuell blödning, hepatocellulär cancer (HCC) samt portatrombos.

Om innehållet

Författare: Bengt Ödman, överläkare, Internmedicin, Södersjukhuset, Barbro Lebrun, överläkare, Gastromottagningen City, Sollentuna Specialistklinik Praktikertjänst

Granskare: Per Stål, överläkare, Gastrocentrum, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Hannes Hagström, Hepatologsektionen, Karolinska Universitetssjukhuset, Filip Öberg, specialist i allmänmedicin, Hammarby Sjöstads Husläkare, Ylva Kristoferson-Sandström, specialist i allmänmedicin, Boo vårdcentral

Stockholm-Gotlands medicinska råd, specialitetsrådet för mag- och tarmsjukdomar:
Staffan Wahlin, ordf, juni 2019

Publicerat:

Uppdaterat: